Un manual extenso sobre eventos vitales calificados (QLE)

La Ley de Atención Médica Asequible exige que los estadounidenses tengan un plan de seguro que cumpla con los 10 beneficios esenciales mínimos. Los empleadores también deben cumplir con la ACA. Sin embargo, los eventos de vida que califican pueden complicar las cosas para la inscripción abierta. Comprender qué eventos de vida que califican son aplicables para un período de inscripción especial puede ayudarlo a garantizar que sus empleados siempre tengan seguro médico en Houston.

Para comprender mejor este proceso y las calificaciones que requiere, continúe leyendo.

Cumplimiento de COBRA

Por lo general, todos los empleadores con más de 20 empleados deben brindar cobertura COBRA y avisar a sus empleados que ofrecen dicha cobertura. La mayoría de los empleadores del sector privado están obligados a ofrecerla, incluidos los de Texas.

Cuando los planes grupales están sujetos al cumplimiento de COBRA, existe una pequeña excepción a esta regla. Si un empleador ha empleado a más de 20 empleados durante el año anterior, no existe ningún requisito de cumplimiento. El propósito de COBRA es ofrecer cobertura de atención médica grupal continua incluso cuando se haya eliminado ese plan.

COBRA fue promulgada por Congreso en 1986 para proteger a las personas que se acogen a planes de salud colectivos. La disposición que ofrece se extiende a jubilados, ex empleados, hijos dependientes y ex cónyuges de beneficiarios. Sin embargo, la cobertura COBRA solo se aplica cuando los miembros del plan sufren un evento vital calificado. Estos eventos vitales calificados determinan si una persona asociada al plan puede recibir beneficios o no.

En la mayoría de los casos, los planes que cumplen con COBRA son más costosos para quienes no son empleados y más asequibles para las personas que tienen un plan grupal de empleador. La mayor ventaja de esta ley es la garantía de cobertura de atención médica durante cambios imprevistos en la vida. Veamos cuáles son estos eventos vitales que califican y qué necesita saber sobre ellos.

(QLE) Eventos de vida calificados

Los eventos que califican requieren que los empleadores continúen con su cobertura de seguro médico cuando un plan de salud grupal finaliza debido a ellos. El cumplimiento de COBRA describe siete eventos de vida específicos que califican para esta cobertura de emergencia. Son los siguientes.

1. Reducción de horas de trabajo para empleados. Si a un empleado se le han reducido las horas, tiene derecho a un cambio en su plan.
2. Terminación del empleo. Los empleados que están cubiertos por un plan de atención médica grupal que cumple con COBRA califican para la cobertura de COBRA si son despedidos. La única excepción a esta regla es la mala conducta grave.
3. Poner fin a un matrimonio o separarse legalmente de una persona protegida por una determinada ley. Cuando un cónyuge está cubierto por uno de estos planes, tiene derecho a cambios y a un período de inscripción especial si está legalmente separado o divorciado.
4. Fallecimiento de un empleado. La muerte de un empleado cubierto por este plan se considera un evento vital calificado.
5. Un hijo dependiente deja de reunir los requisitos para ser beneficiario según los términos del plan. Por lo general, los hijos pueden permanecer en el plan de sus padres hasta los 26 años.
6. Comienza el derecho del empleado a Medicare.
7. El empleador se declara en quiebra.

Si un empleado pierde el acceso a su plan de salud grupal por cualquier motivo que no se considere un evento calificador de COBRA, el empleador no está obligado a brindarle cobertura COBRA. Es importante que los empleadores comprendan estos eventos calificadores para evitar brindar cobertura innecesariamente. Además, si un evento de vida no conduce a la terminación de la cobertura, los empleadores no están obligados a brindar cobertura.

Los eventos de vida alternativos que califican incluyen:

• Adoptar o tener un hijo.
• Casarse
• Mudarse a los EE. UU. dentro de los 28 días posteriores al empleo

Cómo funciona para los beneficiarios

Una vez que un miembro del plan alcanza un evento calificador, se activa un proceso que requiere que los empleadores cumplan con los requisitos de COBRA. Esto incluye ofrecer cobertura a los beneficiarios del empleado. Los beneficiarios calificados tienen derecho a elegir COBRA si así lo desean.

¿Quiénes son los beneficiarios calificados?

• Personas que estén cubiertas por un plan al menos 1 día antes de un evento de vida calificado
• Empleado
• Cónyuge de un empleado
• Hijo o dependiente de un empleado
• Cualquier niño que nazca o sea entregado en adopción con un empleado durante el período de cobertura de continuación de COBRA.

Un buen ejemplo de esto sería si una empleada y su cónyuge estuvieran cubiertos por un plan de salud antes de un evento de vida calificado. El cónyuge podría potencialmente elegir COBRA independientemente de si el empleado rechazó la cobertura. Esto significa que eligen usar COBRA como una red de seguridad de emergencia para su cobertura de atención médica. El tiempo en que un beneficiario o empleado opta por tener cobertura COBRA también se conoce como el "período máximo de cobertura".

La duración de la cobertura COBRA varía según los distintos planes, pero normalmente dura entre 30 y 60 días en el caso de los planes de salud grupales. Es posible extender la cobertura hasta 36 meses según el evento vital que lo justifique, siempre que se cumplan ciertas condiciones.

Sin duda, no todos los casos de pérdida de cobertura médica son resultado de un evento vital calificado. Esto significa que los beneficiarios y empleados podrían no ser elegibles para la cobertura.

Qué significa perder la cobertura

Hay un par de situaciones que pueden resultar en una pérdida de seguro médico en Houston pero que no necesariamente califican a las personas para la cobertura COBRA.

El primero es el incumplimiento en el pago de las primas. Si los empleados no pagan su parte de las primas de atención médica, no tienen derecho a una cobertura de emergencia. Los empleadores no están obligados a aplicar la ley COBRA a los empleados que se encuentran en esta situación.

El segundo es la cancelación de la cobertura. Si un empleado se inscribió accidentalmente en un plan de salud, pero el plan se cancela, eso no cuenta como un evento de vida calificado para COBRA.

Incluso la pérdida parcial de la cobertura puede, de hecho, activar los derechos de COBRA para los empleados. Un aumento en las primas o contribuciones de los empleados debido a un evento calificador. Hemos cubierto los conceptos básicos de lo que son estos eventos, pero es importante prestar atención incluso a los cambios menores en el estilo de vida, ya que podrían dar lugar a la implementación de COBRA sin el conocimiento del empleador.

Eventos de vida calificados (QLE) adicionales

Además de los requisitos de COBRA, los planes de atención médica pueden modificarse por otros eventos de vida que califiquen según los eventos de inscripción especial de HIPPA, licencias por ausencia de FMLA, elegibilidad para Medicare o Medicaid, cambios significativos en el plan del empleador. Una mejora en su paquete de beneficios o un cambio importante en la cobertura también pueden ser suficientes para que los empleados califiquen para modificar su plan de salud grupal.

En última instancia, es responsabilidad del empleador informar a los empleados que califican para el período de inscripción especial, pero es importante tener en cuenta que cualquier cambio en su cobertura puede ser complicado y cambiar los costos del plan general.

Es mejor consultar con expertos antes de realizar cualquier cambio en su plan o aconsejar a sus empleados que lo hagan.

En Primary Care Insurance Solutions, eso es lo que hacemos mejor. Si desea obtener más información sobre su plan, cómo manejar eventos de vida que califiquen o administrar su seguro médico en Houston, nos encantaría poder ayudarlo. Comuníquese con nosotros si tiene alguna pregunta sobre este u otros requisitos relacionados con el seguro médico.