Sin embargo, encuestas y estadísticas recientes han demostrado que el seguro no significa automáticamente costos más bajos de medicamentos recetados.
De hecho, debido a la forma en que está construido el sistema, la corrupción farmacéutica ha provocado que los precios de los medicamentos recetados fluctúen de una aseguradora a otra.
Los consumidores individuales se sorprenden al saber que pueden obtener mejores costos en medicamentos recetados si pagan en efectivo, en lugar de utilizar su aseguradora.
El problema es cuando un consumidor o paciente va a comprar sus medicamentos mensuales, detrás de escena, las compañías farmacéuticas, las aseguradoras, los administradores de beneficios farmacéuticos y las farmacias mueven los hilos de los costos de los medicamentos.
Los consumidores quedan confundidos y abrumados ante la perspectiva de pagar medicamentos recetados sin seguro.
Pero, ¿cómo funciona este proceso? ¿Qué papel desempeñan los administradores de beneficios farmacéuticos en estos aumentos de precios? ¿Por qué los medicamentos recetados cubiertos por el seguro suelen ser más caros que el precio en efectivo? ¿Existe alguna manera de reducir los costos de los medicamentos recetados sin perder los beneficios de su seguro?
En Primary Care Insurance Solutions, analizamos en profundidad estas preguntas para ver qué pueden esperar nuestros clientes y sus empleados de su cobertura de beneficios de medicamentos.
El papel de los administradores de beneficios farmacéuticos
Los administradores de beneficios de farmacia (PBM) desempeñan un papel clave en los costos de los medicamentos recetados. Son empresas que manejan los programas de beneficios de medicamentos para empleadores y planes de salud. Son responsables de actualizar su plan de formulario de medicamentos y procesar los reclamos de medicamentos recetados.
Otro aspecto de lo que hacen es comprar medicamentos en grandes cantidades directamente a las compañías farmacéuticas. Como resultado, ofrecen descuentos para los medicamentos pedidos por correo a los beneficiarios del plan. En esencia, su trabajo es servir de intermediario entre los empleadores y los medicamentos recetados.
En teoría, las PMB brindan servicios que controlan los costos de los medicamentos al influir en el comportamiento de los médicos, los afiliados y los farmacéuticos. Lo hacen negociando descuentos, supervisando el cumplimiento de los pacientes, manteniendo formularios, manejando la distribución entre redes de farmacias, procesando reclamos y ofreciendo servicios especializados.
Sin embargo, a pesar de sus atributos laborales básicos y generalmente positivos, los PBM saben que la tarifa con descuento de algunos seguros para los costos de los medicamentos recetados es mayor que el precio en efectivo. De hecho, a menudo existe un acuerdo para que una farmacia pague sobornos a una compañía de seguros cuando los consumidores pagan la "tarifa con descuento" del seguro.
Este comportamiento es claramente corrupto, pero hasta el momento no existe ninguna ley que lo prohíba. ¿En qué situación deja esto a los consumidores? ¿Cómo pueden navegar por el mundo de los medicamentos recetados cuando prácticamente no se informa sobre los precios reales de estos medicamentos? Los PBM desempeñan un papel en mantener el silencio, pero hay más en la historia que su papel.
La verdad sobre los costos asegurados de los medicamentos recetados
Los PBM sí desempeñan un papel importante en la obtención de acuerdos para medicamentos de marca a precios más económicos. Sin embargo, no se puede decir lo mismo de muchos medicamentos genéricos. Un gran segmento de clientes de las aseguradoras son los empleadores. Estos empleadores supervisan grandes redes de empleados y, la mayoría de las veces, su principal preocupación son los costos generales, no los detalles de los costos de los medicamentos recetados.
Cuando las aseguradoras buscan ofertas de medicamentos genéricos, lo hacen por lotes. Esto significa que llegan a acuerdos de costos basados en diferentes medicamentos en lugar de centrarse en obtener el precio más bajo para cada medicamento.
Durante muchos años, a los farmacéuticos se les ha prohibido proporcionar a sus clientes información sobre cómo pueden ahorrar dinero en farmacias debido a las llamadas "órdenes de secreto" en sus contratos, pero eso está cambiando. El Congreso ha ordenado Prohibir la orden de censura a los farmacéuticos, permitiendo a los clientes obtener acceso a precios en efectivo más bajos para los costos de sus medicamentos recetados.
A pesar de este nuevo cambio de actitud del Congreso, el esfuerzo de cabildeo de los fabricantes de medicamentos y los PBM está lejos de disminuir. De 2006 a 2016, los fabricantes de medicamentos han gastado más de $2.3 mil millones haciendo lobby en el CongresoNo es de extrañar que los precios de los medicamentos recetados no hayan hecho más que aumentar.
Sin embargo, dependiendo del tipo de medicamento que necesite un consumidor, existen lagunas que les permiten obtener una mejor tarifa. Por ejemplo, la empresa GoodRX ofrece cupones para ciertas recetas. Las compañías farmacéuticas hacen esto con medicamentos como Humira, cuyo precio oscila entre $3 y 4K al mes, porque saben que una persona no puede permitírselo ni siquiera con seguro. Otros medicamentos especializados son similares, y cuando un empleado se ve obligado a pagar $2,000 con seguro, un cupón que reduce ese precio a $100 resulta extremadamente tentador.
Además, el empleado seguirá recibiendo crédito para el gasto máximo que desembolse de su bolsillo. Sin embargo, una vez que el empleado haya alcanzado ese máximo, la compañía de seguros pagará el importe total del medicamento cada mes, mientras que el empleado recibirá el medicamento de forma gratuita. Por lo tanto, no existe ningún incentivo para que un asegurado pague en efectivo o utilice cupones de descuento. Esto continúa el ciclo y aumenta los costos de los medicamentos recetados.
¿Por qué la dramática diferencia de precio?
Para comprender estas diferencias de precios, en particular las que ofrecen los PBM a través de opciones de pedidos por correo y compras en efectivo, es necesario comprender las fórmulas de fijación de precios de medicamentos que utilizan los PBM.
Algunos medicamentos recetados simplemente no llegan al embudo preferido de medicamentos llamado “formularios”, cuya factura una aseguradora está dispuesta a pagar.
Aquí es donde la cosa se pone interesante.
La decisión de incluir determinados medicamentos en estos formularios y el nivel de precios en el que se incluye un medicamento (niveles 1, 2, 3 y 4) se negocia caso por caso. Esta negociación se lleva a cabo entre las compañías farmacéuticas y los PBM.
Los informes de investigación han revelado que los PBM reciben, lo que solo podemos suponer que son sobornos financieros de las compañías farmacéuticas por medicamentos específicos. Los PBM luego se embolsan una parte de ese soborno antes de pasárselo a la aseguradora; técnicamente, la industria lo llama "reembolsos".
Cuanto mayor sea el reembolso, más probabilidades hay de que un medicamento se incluya en la lista de medicamentos de nivel 1. Esto lo convierte en el medicamento con el precio más bajo cuando una persona solicita una receta. Esto, a su vez, pone el medicamento al alcance de la mayor cantidad de clientes, independientemente de sus ingresos.
El resultado es una mayor disponibilidad y una mayor demanda de ese medicamento en particular, simplemente porque es el "más barato" del mercado. Los medicamentos de nivel 4 son los medicamentos no preferentes más caros.
Pero ¿qué pasa con los cupones para medicamentos recetados? ¿No pueden ser una excelente manera de ahorrar dinero en medicamentos caros?
Costos de medicamentos recetados basados en cupones: cómo obtener un descuento
Las personas reciben anuncios que contienen cupones para medicamentos. También pueden recibirlos de su médico. Cuando van a completar su receta con un farmacéutico, su copago se reduce en función del cupón.
Los cupones se aplican generalmente a medicamentos de marca en lugar de a medicamentos genéricos más económicos, y su objetivo de copago es de menos de $25 con ahorros mensuales de hasta $100 en la mayoría de los casos. Luego, el farmacéutico canjea el cupón en el fabricante y la aseguradora paga el resto de los costos. A menudo, las aseguradoras ni siquiera saben que un cliente ha usado un cupón.
Lo que es aún más interesante es que este proceso altera los incentivos creados por los PBM a través de sus opciones escalonadas en el formulario. Obviamente, los pacientes tienen más probabilidades de tomar medicamentos que tienen un copago más bajo, lo que significa que los PBM NO están contentos con los cupones.
Para contrarrestar esto, los PBM impulsan la demanda hacia medicamentos específicos al otorgarles el estatus de Nivel 1. Utilizan esto como una amenaza contra los fabricantes que ofrecen descuentos y reembolsos a los pacientes. Es más, las personas con planes de salud patrocinados por el empleador vieron un aumento en los deducibles de cobertura individual de $584 en 2006 a $1,505 en 2017Además, aproximadamente la mitad de los trabajadores asegurados tienen un copago promedio de $100 por medicamentos especializados o un coaseguro de alrededor del 27 por ciento.
Resumen
Entonces, para responder a nuestra pregunta original, ¿está pagando demasiado por los medicamentos recetados? La respuesta es que probablemente sí. Comprender sus opciones y cómo comunicarlas a sus empleados es un proceso que lleva mucho tiempo.
En Primary Care Insurance Solutions, lo ayudamos a comprender los costos de sus medicamentos recetados y cómo estos afectan a sus empleados. Comuníquese con nosotros para obtener más información sobre este complejo sistema.
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