¿Está pagando demasiado por sus medicamentos recetados? Estas son las razones por las que probablemente sí
La mayoría de los empleadores y consumidores suponen que tener un seguro de salud les permitirá ahorrar dinero en los medicamentos recetados. Sin embargo, encuestas y estadísticas recientes han demostrado que el seguro no reduce automáticamente…
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Sin embargo, encuestas y estadísticas recientes han demostrado que tener seguro no implica automáticamente pagar menos por los medicamentos recetados.
De hecho, debido a la forma en que está estructurado el sistema, la corrupción farmacéutica ha provocado que los precios de los medicamentos recetados varíen de una aseguradora a otra.
Los consumidores se sorprenden al descubrir que pueden conseguir mejores precios en medicamentos recetados si pagan en efectivo en lugar de utilizar su seguro.
El problema es que, cuando un consumidor o paciente va a comprar sus medicamentos mensuales, tras bambalinas las compañías farmacéuticas, las aseguradoras, los administradores de beneficios farmacéuticos y las farmacias manejan los hilos de los costos de los medicamentos.
Los consumidores quedan confundidos y abrumados ante la posibilidad de pagar sus medicamentos recetados sin seguro.
Pero ¿cómo funciona este proceso? ¿Qué papel desempeñan los administradores de beneficios farmacéuticos en estos aumentos de precios? ¿Por qué los medicamentos recetados cubiertos por el seguro suelen ser más caros que su precio en efectivo? ¿Existe alguna manera de reducir los costos de sus medicamentos recetados sin perder los beneficios de su seguro?
En Primary Care Insurance Solutions, analizamos estas preguntas a fondo para determinar qué pueden esperar nuestros clientes y sus empleados de su cobertura de medicamentos.
El papel de los administradores de beneficios farmacéuticos
Los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM) desempeñan un papel fundamental en los costos de los medicamentos recetados. Son empresas que gestionan programas de beneficios farmacéuticos para empleadores y planes de salud. Se encargan de actualizar el formulario de medicamentos de su plan y de procesar las reclamaciones de medicamentos recetados.
Otro aspecto de su labor consiste en comprar grandes lotes de medicamentos directamente a las compañías farmacéuticas. Como resultado, ofrecen descuentos en medicamentos por correo a los beneficiarios de los planes. En esencia, su trabajo es actuar como intermediarios entre los empleadores y los medicamentos recetados.
En teoría, los PBM prestan servicios que contienen los costos de los medicamentos al influir en el comportamiento de médicos, afiliados y farmacéuticos. Lo hacen negociando reembolsos, supervisando la adherencia de los pacientes, manteniendo formularios, gestionando la distribución entre las redes de farmacias, procesando reclamaciones y ofreciendo servicios especializados.
Sin embargo, a pesar de las funciones básicas y generalmente positivas de su trabajo, los PBM saben que la tarifa con descuento de algunos seguros para los medicamentos recetados es superior al precio en efectivo. De hecho, a menudo existe un acuerdo para que una farmacia pague comisiones a una compañía de seguros cuando los consumidores pagan la «tarifa con descuento» del seguro.
Este comportamiento es claramente corrupto, pero hasta ahora no existe ninguna ley que lo prohíba. ¿En qué situación deja esto a los consumidores? ¿Cómo pueden orientarse en el mundo de los medicamentos recetados cuando existe un apagón casi total sobre los precios reales de estos medicamentos? Los PBM ayudan a mantener el asunto en secreto, pero la historia no termina con su papel.
La verdad sobre los costos de los medicamentos recetados con seguro
Donde los PBM sí desempeñan un papel importante es en la obtención de acuerdos para conseguir medicamentos de marca a mejores precios. Sin embargo, no se puede decir lo mismo de muchos medicamentos genéricos. Los empleadores representan un segmento importante de los clientes de las aseguradoras. Estos empleadores supervisan grandes redes de empleados y, la mayoría de las veces, su principal prioridad son los costos generales, no los detalles de los costos de los medicamentos recetados.
Cuando las aseguradoras buscan ofertas para medicamentos genéricos, lo hacen por lotes. Esto significa que llegan a acuerdos de costos basados en distintos medicamentos, en lugar de concentrarse en conseguir el precio más bajo para cada medicamento.
Durante muchos años, se prohibió a los farmacéuticos informar a sus clientes cómo podían ahorrar dinero en las farmacias debido a las llamadas «cláusulas mordaza» de sus contratos, pero eso está cambiando. El Congreso ordenó prohibir las cláusulas mordaza para los farmacéuticos, lo que permite a los clientes acceder a precios en efectivo más bajos para sus medicamentos recetados.
A pesar de este reciente cambio de postura del Congreso, los esfuerzos de cabildeo de los fabricantes de medicamentos y los PBM están lejos de haberse desacelerado. Entre 2006 y 2016, los fabricantes de medicamentos gastaron más de $2.3 mil millones en cabildeo ante el Congreso. No es de extrañar que los costos de los medicamentos recetados no hayan hecho más que aumentar.
Sin embargo, según el tipo de medicamento que necesite un consumidor, existen alternativas que le permiten conseguir una tarifa más favorable. Por ejemplo, la empresa GoodRX ofrece cupones para ciertos medicamentos recetados. Las compañías farmacéuticas hacen esto con medicamentos como Humira, cuyo costo oscila entre $3-4K al mes, porque saben que una persona no puede pagarlo ni siquiera con seguro. La situación es similar con otros medicamentos especializados y, cuando un empleado se ve obligado a pagar $2,000 con seguro, un cupón que reduce ese precio a $100 resulta sumamente atractivo.
Además, ese empleado seguirá recibiendo crédito para alcanzar su límite máximo de gastos de bolsillo. Sin embargo, una vez que el empleado haya alcanzado ese máximo, la compañía de seguros pagará el monto total del medicamento cada mes, mientras que el empleado lo recibirá gratis. Por lo tanto, una persona asegurada no tiene ningún incentivo para pagar en efectivo ni utilizar descuentos de cupones. Esto perpetúa el ciclo y aumenta los costos de los medicamentos recetados.
¿A qué se debe la enorme diferencia de precios?
Para comprender estas diferencias de precios, en particular las que ofrecen los PBM mediante opciones de pedido por correo y las compras en efectivo, hay que entender las fórmulas de fijación de precios de los medicamentos que utilizan los PBM.
Algunos medicamentos recetados sencillamente no entran en el grupo preferente de medicamentos, denominado «formulario», que una aseguradora está dispuesta a pagar.
Aquí es donde la situación se pone interesante.
La decisión de incluir determinados medicamentos en estos formularios y el nivel de precios en el que posteriormente se coloca cada uno (niveles 1, 2, 3 y 4) se negocian caso por caso. Esta negociación se lleva a cabo entre las compañías farmacéuticas y los PBM.
Investigaciones periodísticas han revelado que los PBM reciben de las compañías farmacéuticas lo que solo podemos suponer que son comisiones económicas por medicamentos específicos. Luego, los PBM se quedan con una parte de esa comisión antes de transferirla a la aseguradora; en el sector, técnicamente se les denomina «reembolsos».
Cuanto mayor sea el reembolso, más probabilidades tendrá un medicamento de ser clasificado como de nivel 1. Esto lo convierte en el medicamento con el precio más bajo cuando una persona solicita una receta. A su vez, esto pone el medicamento al alcance del mayor número de clientes, independientemente de sus ingresos.
El resultado es una mayor disponibilidad y demanda de ese único medicamento, simplemente porque es el «más barato» del mercado. Los medicamentos de nivel 4 son los medicamentos no preferentes más caros.
Pero ¿qué ocurre con los cupones para medicamentos recetados? ¿No pueden ser una excelente manera de ahorrar dinero en medicamentos costosos?
Costos de medicamentos recetados con cupones: cómo obtener un descuento
Las personas reciben anuncios que contienen cupones para medicamentos. También pueden recibirlos de su médico. Cuando acuden al farmacéutico para surtir su receta, el copago se reduce en función del cupón.
Los cupones suelen aplicarse a medicamentos de marca y no a alternativas genéricas más económicas, y su objetivo es reducir el copago a menos de $25, con ahorros mensuales de hasta $100 en la mayoría de los casos. Después, el farmacéutico canjea el cupón con el fabricante y la aseguradora paga el resto de los costos. A menudo, las aseguradoras ni siquiera saben que un cliente ha utilizado un cupón.
Lo que resulta aún más interesante es que este proceso altera los incentivos que los PBM crean mediante sus opciones de formularios por niveles. Evidentemente, es más probable que los pacientes tomen medicamentos que requieren un copago menor, lo que significa que los PBM NO están satisfechos con los cupones.
Para contrarrestarlo, los PBM orientan la demanda hacia medicamentos específicos al otorgarles la categoría de nivel 1. Utilizan esto como amenaza contra los fabricantes que ofrecen descuentos y reembolsos a los pacientes. Además, las personas inscritas en planes de salud patrocinados por el empleador vieron aumentar los deducibles de cobertura individual de $584 en 2006 a $1,505 en 2017. Asimismo, cerca de la mitad de los trabajadores asegurados tienen un copago promedio de $101 por medicamentos especializados o un coseguro de aproximadamente el 27 por ciento.
Resumen
Entonces, para responder nuestra pregunta original, ¿está pagando demasiado por los medicamentos recetados? La respuesta es que probablemente sí. Comprender sus opciones y cómo comunicárselas a sus empleados requiere mucho tiempo.
En Primary Care Insurance Solutions, le ayudamos a comprender los costos de sus medicamentos recetados y cómo afectan a sus empleados. Comuníquese con nosotros para obtener más información sobre este complejo sistema.
