Sin embargo, encuestas y estadísticas recientes han demostrado que el seguro no significa automáticamente costos más bajos de medicamentos recetados.
De hecho, debido a la forma en que está construido el sistema, la corrupción farmacéutica ha provocado que los precios de los medicamentos recetados fluctúen de una aseguradora a otra.
Los consumidores individuales se sorprenden al saber que pueden obtener mejores costos en medicamentos recetados si pagan en efectivo, en lugar de utilizar su aseguradora.
El problema es cuando un consumidor o paciente va a comprar sus medicamentos mensuales, detrás de escena, las compañías farmacéuticas, las aseguradoras, los administradores de beneficios farmacéuticos y las farmacias mueven los hilos de los costos de los medicamentos.
Los consumidores quedan confundidos y abrumados ante la perspectiva de pagar medicamentos recetados sin seguro.
Pero, ¿cómo funciona este proceso? ¿Qué papel desempeñan los administradores de beneficios farmacéuticos en estos aumentos de precios? ¿Por qué los medicamentos recetados cubiertos por el seguro suelen ser más caros que el precio en efectivo? ¿Existe alguna manera de reducir los costos de los medicamentos recetados sin perder los beneficios de su seguro?
En Primary Care Insurance Solutions, analizamos en profundidad estas preguntas para ver qué pueden esperar nuestros clientes y sus empleados de su cobertura de beneficios de medicamentos.
El papel de los administradores de beneficios farmacéuticos
Los administradores de beneficios de farmacia (PBM) desempeñan un papel clave en los costos de los medicamentos recetados. Son empresas que manejan los programas de beneficios de medicamentos para empleadores y planes de salud. Son responsables de actualizar su plan de formulario de medicamentos y procesar los reclamos de medicamentos recetados.
Otro aspecto de lo que hacen es comprar medicamentos en grandes cantidades directamente a las compañías farmacéuticas. Como resultado, ofrecen descuentos para los medicamentos pedidos por correo a los beneficiarios del plan. En esencia, su trabajo es servir de intermediario entre los empleadores y los medicamentos recetados.
En teoría, las PMB brindan servicios que controlan los costos de los medicamentos al influir en el comportamiento de los médicos, los afiliados y los farmacéuticos. Lo hacen negociando descuentos, supervisando el cumplimiento de los pacientes, manteniendo formularios, manejando la distribución entre redes de farmacias, procesando reclamos y ofreciendo servicios especializados.
However, despite their basic, and generally positive job attributes, PBMs know that some insurance’s discounted rate for prescription drug costs is more than the cash price. In fact, there is often an arrangement for kickbacks from a pharmacy to an insurance company when consumers pay the insurance ‘discounted rate’.
Este comportamiento es claramente corrupto, pero hasta el momento no existe ninguna ley que lo prohíba. ¿En qué situación deja esto a los consumidores? ¿Cómo pueden navegar por el mundo de los medicamentos recetados cuando prácticamente no se informa sobre los precios reales de estos medicamentos? Los PBM desempeñan un papel en mantener el silencio, pero hay más en la historia que su papel.
La verdad sobre los costos asegurados de los medicamentos recetados
Los PBM sí desempeñan un papel importante en la obtención de acuerdos para medicamentos de marca a precios más económicos. Sin embargo, no se puede decir lo mismo de muchos medicamentos genéricos. Un gran segmento de clientes de las aseguradoras son los empleadores. Estos empleadores supervisan grandes redes de empleados y, la mayoría de las veces, su principal preocupación son los costos generales, no los detalles de los costos de los medicamentos recetados.
Cuando las aseguradoras buscan ofertas de medicamentos genéricos, lo hacen por lotes. Esto significa que llegan a acuerdos de costos basados en diferentes medicamentos en lugar de centrarse en obtener el precio más bajo para cada medicamento.
For many years, pharmacists have been banned from providing their customers with information on how they can save money on pharmacists because of so-called ‘gag orders’ in their contracts, that is changing. Congress has ordered to Prohibir la orden de censura a los farmacéuticos, permitiendo a los clientes obtener acceso a precios en efectivo más bajos para los costos de sus medicamentos recetados.
A pesar de este nuevo cambio de actitud del Congreso, el esfuerzo de cabildeo de los fabricantes de medicamentos y los PBM está lejos de disminuir. De 2006 a 2016, los fabricantes de medicamentos han gastado más de $2.3 mil millones haciendo lobby en el Congreso. It is no wonder that prescription drug costs haven’t gone anywhere but up.
Sin embargo, dependiendo del tipo de medicamento que necesite un consumidor, existen lagunas que les permiten obtener una mejor tarifa. Por ejemplo, la empresa GoodRX ofrece cupones para ciertas recetas. Las compañías farmacéuticas hacen esto con medicamentos como Humira, cuyo precio oscila entre $3 y 4K al mes, porque saben que una persona no puede permitírselo ni siquiera con seguro. Otros medicamentos especializados son similares, y cuando un empleado se ve obligado a pagar $2,000 con seguro, un cupón que reduce ese precio a $100 resulta extremadamente tentador.
Además, el empleado seguirá recibiendo crédito para el gasto máximo que desembolse de su bolsillo. Sin embargo, una vez que el empleado haya alcanzado ese máximo, la compañía de seguros pagará el importe total del medicamento cada mes, mientras que el empleado recibirá el medicamento de forma gratuita. Por lo tanto, no existe ningún incentivo para que un asegurado pague en efectivo o utilice cupones de descuento. Esto continúa el ciclo y aumenta los costos de los medicamentos recetados.
¿Por qué la dramática diferencia de precio?
Para comprender estas diferencias de precios, en particular las que ofrecen los PBM a través de opciones de pedidos por correo y compras en efectivo, es necesario comprender las fórmulas de fijación de precios de medicamentos que utilizan los PBM.
Some prescription drugs simply do not make it into the preferred funnel of drugs called “formularies” that an insurer is willing to foot the bill for.
Here’s where it gets interesting.
La decisión de incluir determinados medicamentos en estos formularios y el nivel de precios en el que se incluye un medicamento (niveles 1, 2, 3 y 4) se negocia caso por caso. Esta negociación se lleva a cabo entre las compañías farmacéuticas y los PBM.
Investigative reporting has revealed that PBMs get, what we can only assume are financial kickbacks from drug companies for specific medications. The PBMs then pocket a portion of that kickback before passing it on to the insurer and are technically called “rebates” by the industry.
Cuanto mayor sea el reembolso, más probabilidades hay de que un medicamento se incluya en la lista de medicamentos de nivel 1. Esto lo convierte en el medicamento con el precio más bajo cuando una persona solicita una receta. Esto, a su vez, pone el medicamento al alcance de la mayor cantidad de clientes, independientemente de sus ingresos.
The result is greater availability and more demand for that single drug, just because it is the ‘cheapest’ on the market. Tier 4 drugs are the most expensive non-preferred drugs.
But what about prescription drug coupons? Can’t they be a great way to save money on expensive medications?
Coupon Based Prescription Drug Costs—Getting a Discount
Las personas reciben anuncios que contienen cupones para medicamentos. También pueden recibirlos de su médico. Cuando van a completar su receta con un farmacéutico, su copago se reduce en función del cupón.
Los cupones se aplican generalmente a medicamentos de marca en lugar de a medicamentos genéricos más económicos, y su objetivo de copago es de menos de $25 con ahorros mensuales de hasta $100 en la mayoría de los casos. Luego, el farmacéutico canjea el cupón en el fabricante y la aseguradora paga el resto de los costos. A menudo, las aseguradoras ni siquiera saben que un cliente ha usado un cupón.
What’s even more interesting, is this process disrupts the incentives created by PBMs via their formulary tiered options. Patients are obviously more likely to take medications that come with a lower copayment, which means PBMs are NOT happy about coupons.
To counteract this, PBMs drive demand towards specific drugs by giving them the Tier 1 status. They use this a threat against manufacturers who are offering discounts and rebates to patients. What’s more, individuals on employer-sponsored health plans saw an increase in single coverage deductibles from $584 en 2006 a $1,505 en 2017Además, aproximadamente la mitad de los trabajadores asegurados tienen un copago promedio de $100 por medicamentos especializados o un coaseguro de alrededor del 27 por ciento.
Resumen
Entonces, para responder a nuestra pregunta original, ¿está pagando demasiado por los medicamentos recetados? La respuesta es que probablemente sí. Comprender sus opciones y cómo comunicarlas a sus empleados es un proceso que lleva mucho tiempo.
En Primary Care Insurance Solutions, lo ayudamos a comprender los costos de sus medicamentos recetados y cómo estos afectan a sus empleados. Comuníquese con nosotros para obtener más información sobre este complejo sistema.
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