Todo lo que necesita saber sobre precertificación y seguro médico

Para ayudarlo a comprender mejor su plan, cuáles son sus opciones y cómo evitar sanciones por no obtener una autorización previa para sus servicios de atención médica, creamos una descripción general completa de esta cláusula. Sin importar dónde obtenga un seguro médico en Texas, lo alentamos a que comprenda su cobertura. Hacerlo puede ahorrarle miles de dólares.

Esto es lo que necesita saber sobre la precertificación y cómo afecta su inversión en atención médica.

¿Qué es la precertificación?

Si su plan tiene una cláusula de preautorización o precertificación, deberá obtener la aprobación para determinados servicios médicos. Incluso si su médico ya ha aprobado el tratamiento en su consultorio, deberá obtener la aprobación de su proveedor de seguros. También conocida como “autorización previa” o “aprobación previa”, (En esta publicación, usamos estos tres términos indistintamente) Este proceso no es tan doloroso como parece. Muchos de los principales planes de seguro médico de Houston exigen esta certificación para procedimientos médicos comunes.

En definitiva, la autorización previa tiene que ver con la cobertura del seguro. Como paciente, debe asegurarse de que está cubierto para un procedimiento médico específico o determinar si es necesario un medicamento recetado antes de seguir adelante con el tratamiento. Algunas compañías de seguros médicos también exigen que cumpla con ciertos criterios antes de brindar cobertura para el tratamiento o los medicamentos que le recomendó su médico.

Las compañías de seguros se reservan el derecho de cambiar los términos de sus pólizas sin notificarle, por lo que a menudo exigen este proceso en sus planes. Si bien este no es el caso de todos los planes de seguro, es importante que sepa qué establece su plan y si se requiere o no una autorización previa. Una forma de averiguarlo es leer toda su póliza de seguro. Una forma más fácil es simplemente comunicarse con su proveedor y preguntarle.

No cumplir con los requisitos de su póliza de seguro puede costarle miles de dólares de su bolsillo, pero con una autorización previa, puede ahorrar dinero y evitar multas de su proveedor de seguros.

¿Cuando es necesario?

No todos los tratamientos de atención médica requieren aprobación previa. La atención médica básica que realiza su médico de atención primaria, como chequeos, etc., no suele requerir la aprobación de su proveedor. Sin embargo, los servicios especializados sí la requieren.

Los planes de cobertura detallarán qué servicios requieren autorización previa, pero es importante tener una comprensión básica de cuáles podrían ser. Tener un consultor de Primary Care Insurance Solutions a su lado elimina cualquier confusión en torno a su cobertura, pero la mayoría de los servicios que requieren certificación previa incluyen:

• Servicios de atención domiciliaria: enfermeras especializadas, cuidados paliativos, terapia, etc.
• Procedimientos quirúrgicos: casi todas las cirugías deben tener la aprobación de su proveedor de seguros.
• Servicio de ambulancia que no pone en peligro la vida: si su vida no está en peligro inmediato, es posible que deba obtener una aprobación previa de su compañía de seguros antes de utilizar este servicio.
• Exámenes de radiología: radiografías, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y ecografías.
• Servicios para el manejo del dolor: inyecciones en puntos gatillo, discograma, inyecciones articulares e inyecciones en las articulaciones facetarias
• Terapias de salud mental: terapias experimentales, medicamentos, etc.
• Centros para pacientes hospitalizados: centros de cuidados post-agudos
• Servicios de laboratorio: Los servicios de laboratorio fuera de la red generalmente requieren autorización previa.
• Medicamentos farmacéuticos especializados: según el medicamento, se requiere autorización previa. Comuníquese con su proveedor de seguros para obtener información más detallada.
• Terapias ocupacionales extensas: muchos planes cubren la visita inicial sin aprobación previa, pero después de esa primera visita es posible que se le solicite obtener una certificación para su uso.
• Servicios de la vista: Dependiendo de su plan, el cuidado de la vista puede requerir autorización previa.

¿Por qué obtener una preaprobación?

Si decide someterse a un tratamiento que requiere la aprobación previa de su proveedor de seguros, podría terminar pagando el costo total de los servicios. Incluso los servicios que están claramente cubiertos por su plan no estarán cubiertos si su compañía de seguros solicita una precertificación. Si se somete a una cirugía, por ejemplo, y no obtiene la autorización, podría terminar con una factura de decenas de miles de dólares sin ayuda de su compañía de seguros.

¿Cómo obtener la autorización?

Una vez que tenga en la mano su lista de servicios de atención médica cubiertos, el siguiente paso es averiguar cómo obtener autorización para los servicios que no están cubiertos automáticamente.

Sí, es posible que su médico ya haya aprobado el servicio o el medicamento que le recomendó, pero su compañía de seguros médicos debe verificar que la atención sea absolutamente necesaria. Lo hacen por dos razones: 1. Para protegerlo de recibir un tratamiento médico innecesario y 2. Para ahorrar costos.

Es posible que no necesite una terapia especializada electiva, por ejemplo, pero su médico puede haberla recomendado. Su compañía de seguros puede estar en desacuerdo con la recomendación de su médico. Por este motivo, su proveedor le exige que solicite esa certificación previa.

Una vez que su médico le recomiende un tratamiento que requiere autorización previa, el siguiente paso es que se comunique con su proveedor de seguros.

En el caso de medicamentos recetados costosos, su médico debe explicarle claramente que los medicamentos son médicamente necesarios para su salud. Notifique de inmediato al consultorio de su médico si descubre que el medicamento recetado requiere aprobación previa.

Para tratamientos médicos como procedimientos ambulatorios o con hospitalización, su médico deberá comunicarse nuevamente con su compañía de seguros para explicarle el motivo por el cual le ha recomendado el procedimiento y por qué es la única manera de garantizar su salud.

Si está pensando en acudir a un proveedor fuera de la red, comuníquese con su proveedor y explíquele por qué planea hacerlo. Si bien es posible que no ofrezcan cobertura total para ningún tratamiento fuera de la red, es posible que cubran parcialmente los costos. Llame antes de consultar a un proveedor fuera de la red para estar seguro.

Qué hacer si no obtiene la aprobación

Cuando se le niega la cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados costosos, deberá pagar la totalidad del servicio o medicamento. Sin embargo, tiene derecho a apelar la decisión tomada por su proveedor de atención médica. Sus documentos de beneficios tendrán un proceso paso a paso sobre cómo apelar esas decisiones.

Por otra parte, si su médico le proporciona una receta que su compañía de seguros médicos rechaza, es posible que le recomiende medicamentos genéricos o un medicamento diferente que crea que funcionará igual de bien. Esto le ahorra dinero a su proveedor y reduce cualquier dolor de cabeza de su parte. Si descubre que el medicamento no funciona tan bien, puede apelar nuevamente su decisión.

Si estos consejos no funcionan, siempre puedes contactar con nuestro equipo.