La facturación médica es un proceso complejo y enrevesado. Las compañías de seguros, los hospitales, los médicos y el gobierno han creado aguas turbias en las que los pacientes deben navegar. Sin embargo, los procesos y procedimientos de facturación médica siguen reglas básicas que pueden ayudar a aclarar la confusión.
Una de las prácticas más utilizadas es la de cobrar de más con la intención de negociar los costos totales. Los hospitales y los médicos suelen cobrar tarifas exponencialmente altas por prácticas habituales con la expectativa de negociar con las compañías de seguros.
Pero veamos más de cerca por qué sucede esto, cómo sucede y qué podemos hacer al respecto.
¿Cómo funciona la facturación hospitalaria?
En primer lugar, examinemos cómo funciona la facturación hospitalaria. El proceso y los procedimientos de facturación médica se pueden resumir en ocho sencillos pasos:
- Inscripciones
- Establecimiento de la responsabilidad financiera de la visita
- Registro de entrada y salida de pacientes
- Comprobación del cumplimiento de la codificación y la facturación
- Preparación y transmisión de reclamaciones
- Monitoreo de la adjudicación del pagador
- Generar estados de cuenta o facturas de pacientes
- Asignación de pagos a pacientes y organización de cobros
Registro
Tan pronto como programes una cita, te estarás registrando previamente con tu médico. Si es la primera vez que consultas con ese médico o proveedor, se te solicitará que proporciones información personal y de seguro para iniciar la cita.
Establecer la responsabilidad financiera
Esta parte del proceso determina qué montos se deben pagar por la visita. Esto también ayudará a determinar qué servicios están cubiertos por el plan de seguro. Tenga en cuenta que la cobertura del seguro varía, lo que significa que sus servicios o medicamentos recetados pueden no estar cubiertos.
Registro de entrada y salida de pacientes
Durante el check-in, usted proporciona su información personal y de seguro completa en la recepción. Durante el check-out, se generará su informe médico y luego se enviará a un codificador médico. Esto se traducirá en un código de facturación médica real y se generará una superfactura que se enviará al facturador médico.
Comprobación del cumplimiento de la codificación y la facturación
Las reclamaciones cumplen con algunos requisitos básicos, como incluir la información del paciente junto con los procedimientos realizados. Los facturadores son responsables de cumplir con los estándares de cumplimiento de facturación al enviar las facturas.
Preparación y presentación de reclamaciones
Las reclamaciones se presentan según la necesidad del facturador.
Adjudicación
El proceso de adjudicación requiere que un pagador evalúe una reclamación médica y decida si cumple o no con los requisitos. Por lo general, esto lo hace la compañía de seguros. Durante esta etapa, una reclamación puede ser aceptada, rechazada o denegada.
Declaración
Después de este largo proceso, se le envía el estado de cuenta a usted, el paciente. En algunos casos, también se le enviará una explicación de beneficios.
Colecciones
Una vez enviada la factura, el paciente deberá pagar el saldo restante que no haya podido pagar la compañía de seguros. Si la factura entra en mora, se enviará a una agencia de cobros para que le haga un seguimiento.
Procesos y procedimientos habituales de facturación médica
Si bien lo anterior desglosa el proceso de facturación, los costos asociados con sus facturas y cobertura médica pueden ser bastante diferentes.
Los proveedores, por ejemplo, asignan costos a los pacientes en función de lo que cobran, en lugar de los costos asociados con la prestación de la atención. Factores como el personal empleado, el equipo y los medicamentos no son los que afectan la factura final.
Existen otros factores que se utilizan para negociar con las compañías de seguros el costo final que verá en su factura. Entre ellos se incluyen:
- Oferta y demanda
Al igual que con cualquier otro servicio, los hospitales y los proveedores suelen utilizar la demanda de sus servicios para determinar los precios. Una mayor demanda suele dar como resultado una factura médica más elevada.
- La capacidad del Hospital
Los hospitales con mayor número de camas pueden brindar más servicios, lo que a su vez puede reducir los precios de los hospitales circundantes, ya que ofrecen una mayor cobertura que su competencia.
- Reputación
Los hospitales con una excelente reputación, múltiples premios y reconocimientos, a menudo cobran mucho más por sus servicios de lo que otros hospitales y proveedores pueden cobrar.
- Descripción de carga Maestro
Esta es una lista maestra de recursos que los profesionales de facturación médica utilizan para determinar el costo de un servicio en un hospital en particular.
Los hospitales y los proveedores suelen tener costos adicionales por sus servicios y procedimientos gracias a una combinación de los factores antes mencionados. También reconocen que las compañías de seguros están obligadas a cubrir ciertos procedimientos, lo que significa que pueden cobrar lo que quieran y aun así recibir el pago. Pero hay otra razón oculta por la que los hospitales y los médicos facturan tanto a las compañías de seguros y a Medicare/Medicaid.
La razón principal por la que los hospitales y los médicos cobran tanto
En pocas palabras, los hospitales y los médicos cobran tanto al comienzo de cualquier tratamiento porque saben dos cosas: las compañías de seguros negociarán y aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes no tienen seguro y nunca recibirán el pago por el tratamiento. De hecho, en 2022, dos tercios de los hospitales perdieron dinero al brindar atención a pacientes de Medicaid y Medicare, y una cuarta parte perdió dinero en general.
Perder dinero es algo serio para los hospitales y los médicos. Si bien los costos de las facturas médicas pueden parecer altos, los costos finales pueden ser mucho más bajos. Además, compensar las reclamaciones impagas es parte del proceso de facturación. No hay mucha lógica detrás de cuánto cuesta un servicio determinado. Es simplemente una cuestión de números y de cómo lograr suficientes ganancias para seguir existiendo como hospital o proveedor.
Las tarifas iniciales más altas dan lugar a pagos finales más altos. Por supuesto, esto puede hacer que se pregunte cómo puede evitar que le cobren de más por sus facturas médicas.
Cómo evitar que le cobren de más
Una forma de evitar que le cobren de más por sus facturas médicas es investigar. Un excelente recurso que nuestro equipo en Houston, Texas, recomienda es www.healthcarebluebook.comFunciona de manera similar al Kelley Blue Book para vehículos, permitiéndole saber cuál es la tarifa "estándar" o "vigente" para procedimientos médicos específicos.
Tener en cuenta las complicaciones y otros factores también le permitirá tomar una decisión informada sobre dónde realizarse el procedimiento. En algunos casos, la empresa del paciente incluso pagará su viaje al hospital o al médico que sea más económico y de mayor calidad disponible.
Esperamos que esto haya respondido a su pregunta sobre cómo funciona la facturación hospitalaria y haya abordado los procesos y procedimientos de facturación médica que influyen en el precio final. Llámenos si tiene más preguntas sobre este proceso.
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