Imagínate esto:
Gastas cientos de dólares al mes en tu seguro médico. Tu médico te prescribe un medicamento que equilibra tu presión arterial.
Una vez que llegue a la farmacia elegida, el farmacéutico le informa que el medicamento le costará $150 con su seguro solo por un suministro de un mes.
Te preguntas: “¿Cuánto sería sin el copago del seguro?” Te dan un precio que es la mitad de lo que te daría tu seguro.
¿Cómo sucede esto?
Lamentablemente, la respuesta no es tan clara como parece. Los medicamentos recetados son un asunto complejo que puede ser de vida o muerte para muchas personas.
Pero vale la pena explorar este fenómeno.
Cómo funcionan los costos de las recetas médicas
Los medicamentos recetados pasan por un proceso de investigación riguroso y costoso antes de llegar al mercado.
El proceso comienza con el “descubrimiento de fármacos”, en el que un investigador identifica un nuevo compuesto químico que tiene beneficios potenciales. A continuación, se presenta una solicitud ante la FDA para realizar pruebas del medicamento en animales. Una vez aprobado, se inician las pruebas en animales y, si se descubren los beneficios y se garantiza la seguridad, comienzan los ensayos clínicos en humanos.
Como se puede imaginar, se trata de un proceso costoso. La mayoría de las compañías farmacéuticas gastan millones para que la FDA apruebe sus medicamentos.
Sin embargo, el hecho de que la FDA apruebe un medicamento no garantiza que logre su objetivo. A diferencia de otros negocios, la industria de medicamentos con receta tiene otra barrera de entrada: las compañías de seguros. Los fabricantes farmacéuticos deben negociar los precios de los medicamentos con las compañías de seguros, lo que cambia drásticamente los costos.
Los precios se basan en el valor de mercado percibido
El valor percibido de un medicamento determina su precio. El precio no se basa en el esfuerzo invertido en descubrirlo y fabricarlo, sino en tres componentes:
- ¿Cuántos pacientes puede tratar el medicamento?
- ¿Qué medicamentos similares hay en el mercado?
- Cómo el medicamento puede mejorar la vida de un paciente
La tarea de las compañías de seguros es negociar precios más baratos para los clientes. Sin embargo, en ciertos casos, las compañías de seguros no tienen el poder de negociar un precio más bajo debido al valor del medicamento. Si puede salvar vidas, es el único medicamento disponible para tratar una enfermedad o solo se utiliza para un grupo selecto de personas, pierden la batalla.
Sin embargo, esto es solo la mitad de la batalla. La otra parte de la ecuación es cuando su compañía de seguros encarece sus medicamentos recetados.
Cuando tu receta es más cara con el seguro
La situación que planteamos al principio no es una rareza. De hecho, sucede todos los días en Texas. Los consumidores acuden a comprar sus medicamentos con receta solo para pagar un copago fijo que les exige su compañía de seguros y pagan más de lo que pagarían si pagaran en efectivo.
Una de las razones por las que podría pagar más con el seguro es una práctica conocida como "clawback". Si tiene un copago fijo para sus medicamentos recetados, independientemente del precio en efectivo, algunas compañías de seguros exigen que las farmacias envíen la diferencia entre lo que cobran al consumidor y lo que las aseguradoras aceptan reembolsar a las farmacias.
La otra variable son los administradores de beneficios farmacéuticos. Estos profesionales negocian con los fabricantes de medicamentos para conseguir mejores precios para los consumidores, especialmente para los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos a menudo no reciben el mismo trato. Cuando se negocian los precios de los medicamentos genéricos, se hace de forma masiva, lo que significa que no obtendrá un descuento en todos los medicamentos genéricos que existen.
¿A qué conduce esto? Medicamentos con precios diferentes y con distintas compañías de seguros. La frustración no termina ahí. Tratar de descifrar cuánto cuestan los medicamentos es una tarea casi imposible.
Los costos de los medicamentos recetados son todo menos transparentes
Al final del día, a las compañías farmacéuticas no les conviene tener claro cuánto cuestan sus medicamentos.
Incluso si pudieras determinar exactamente cuánto cuesta un medicamento, no serías capaz de aislar cuánto pagan otras personas por los mismos medicamentos.
Dado que cada compañía de seguros tiene el poder de negociar los costos de los medicamentos, lo que una compañía paga $1,4 billones por una pastilla, otra podría pagar la mitad.
Cambios en la legislación sobre medicamentos con receta
En el pasado, a los farmacéuticos se les prohibía informar a los consumidores si el precio en efectivo de los medicamentos con receta era más barato. Sin embargo, con la nueva legislación, esto ya no es así.
La legislación aprobada por el Congreso ha eliminado la orden de censura sobre los farmacéuticos. Ahora pueden revelarte los secretos de los precios de los medicamentos. Si un medicamento es más caro con tu seguro, te lo pueden decir y ofrecerte una solución diferente, como pagar en efectivo.
Técnicamente, la ley no entrará en vigor hasta el 1 de enero de 2020, pero una vez que lo haga, se podrá revelar el precio en efectivo de los medicamentos. Esto le deja más opciones. La primera es, obviamente, preguntarle a su farmacéutico si puede pagar menos pagando en efectivo. Es posible que su farmacéutico también le ofrezca esa información libremente.
La conclusión es que la legislación ha hecho posible que usted reduzca los costos de los medicamentos recetados pagando en efectivo en lugar de usar su seguro si existe una opción de menor costo.
Pero antes de subirse al carro de comprar medicamentos recetados con dinero en efectivo, considere algunas desventajas de hacerlo.
El lado oscuro de pagar en efectivo
Pagar en efectivo conlleva algunos riesgos y desventajas, entre ellos:
- Los riesgos de la superposición de medicamentos.
Las compañías de seguros trabajan con tu farmacia para garantizar que no estés tomando un medicamento que interactúe con otro. Si pagas en efectivo, tus farmacéuticos no tendrán a mano tu lista de medicamentos. Esto podría representar un problema grave si no tienes cuidado.
- Los medicamentos que usted compre no contarán para su deducible.
Si pagas tus medicamentos en efectivo, ten en cuenta que esos medicamentos no se contabilizarán para el deducible de tu seguro. En cambio, los pagarás sin acercarte a ese molesto deducible. Si vale la pena para ti, sigue pagando en efectivo, pero no olvides este importante detalle.
- Los precios fluctuarán
Cuando pagas tus medicamentos en efectivo, los precios varían de un mes a otro. Por lo tanto, si bien puedes obtener un descuento un mes, el mes siguiente el costo de tus medicamentos recetados puede dispararse.
Trabaje con un proveedor de beneficios para obtener el mejor asesoramiento
Si no está seguro de cómo reducir los costos de sus medicamentos recetados o si debería pagarlos en efectivo o no, considere trabajar con el equipo de Primary Care Insurance Solutions. Podemos ayudarlo a navegar por las complejas aguas de los medicamentos recetados y las reclamaciones de seguros.
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