Todo lo que debe saber sobre la precertificación y el seguro de salud
La precertificación de los servicios de atención médica es un requisito de innumerables planes. Como paciente, usted es responsable de comprender su póliza, pero eso no significa que la comprenda. Para ayudarle…
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La precertificación de los servicios de atención médica es un requisito de innumerables planes. Como paciente, usted es responsable de comprender su póliza, pero eso no significa que la comprenda.
Para ayudarle a comprender mejor su plan, cuáles son sus opciones y cómo evitar penalizaciones por no obtener la autorización previa para sus servicios de atención médica, creamos una descripción completa de esta cláusula. Sin importar dónde obtenga un seguro de salud en Texas, le recomendamos que comprenda su cobertura. Hacerlo puede ahorrarle miles de dólares.
Esto es lo que debe saber sobre la precertificación y cómo afecta su inversión en atención médica.
¿Qué es la precertificación?
Si su plan contiene una cláusula de autorización previa o precertificación, esta exige que obtenga aprobación para determinados servicios médicos. Incluso si su médica ya aprobó el tratamiento en su consultorio, usted debe obtener la aprobación de su aseguradora. También conocida como «autorización previa» o «aprobación previa», (en esta publicación usamos estos tres términos indistintamente), esta gestión no es tan complicada como podría parecer. Muchos de los principales planes de seguro de salud de Houston exigen esta certificación para procedimientos médicos comunes.
En última instancia, la autorización previa tiene que ver con la cobertura del seguro. Como paciente, usted debe asegurarse de tener cobertura para un procedimiento médico específico o determinar si un medicamento recetado es necesario antes de proceder con el tratamiento. Algunas compañías de seguros de salud también exigen que usted cumpla ciertos criterios antes de brindar cobertura para el tratamiento o los medicamentos recomendados por su médico.
Las compañías de seguros se reservan el derecho de modificar los términos de sus pólizas sin notificárselo, razón por la cual suelen exigir este proceso en sus planes. Aunque este no es el caso de todos los planes de seguro, es importante que usted sepa qué establece su plan y si se requiere o no una autorización previa. Una manera de averiguarlo es leer su póliza de seguro completa. Una manera más sencilla es simplemente comunicarse con su aseguradora y preguntarle.
No cumplir los requisitos de su póliza de seguro puede costarle miles de dólares de su bolsillo; sin embargo, con la autorización previa, usted puede ahorrar dinero y evitar penalizaciones de su aseguradora.
¿Cuándo se requiere?
No todos los tratamientos de atención médica requieren aprobación previa. La atención médica básica proporcionada por su profesional de atención primaria, como chequeos, etc., normalmente no requiere la aprobación de su aseguradora. Sin embargo, los servicios especializados sí la requieren.
Los planes de cobertura detallarán cuáles servicios requieren autorización previa, pero es importante tener una comprensión básica de cuáles podrían ser. Contar con un asesor de Primary Care Insurance Solutions de su lado elimina cualquier confusión relacionada con su cobertura, pero la mayoría de los servicios que requieren precertificación incluyen:
- Servicios de atención en el hogar: personal de enfermería especializado, cuidados paliativos, terapia, etc.
- Procedimientos quirúrgicos: casi todas las cirugías deben contar con la aprobación de su aseguradora.
- Servicio de ambulancia en situaciones que no ponen en riesgo la vida: si su vida no corre peligro inmediato, es posible que deba obtener la aprobación previa de su compañía de seguros antes de utilizar este servicio.
- Exámenes radiológicos: radiografías, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y ecografías.
- Servicios para el manejo del dolor: inyecciones en puntos gatillo, discografías, inyecciones articulares e inyecciones en las articulaciones facetarias.
- Terapias de salud mental: terapias experimentales, medicamentos, etc.
- Centros de atención para pacientes hospitalizados: centros de atención posaguda.
- Servicios de laboratorio: los servicios de laboratorio fuera de la red generalmente requieren autorización previa.
- Medicamentos farmacéuticos especializados: según el medicamento, se requiere autorización previa. Comuníquese con su aseguradora para obtener información más detallada.
- Terapias ocupacionales prolongadas: muchos planes cubren la consulta inicial sin aprobación previa, pero después de esa primera consulta es posible que se le exija obtener una certificación para utilizarlas.
- Servicios de la vista: según su plan, la atención de la vista puede requerir autorización previa.
¿Por qué obtener una aprobación previa?
Si decide seguir adelante con un tratamiento que requiere la aprobación previa de su aseguradora, podría terminar pagando el costo total de los servicios. Incluso los servicios que estén claramente cubiertos por su plan no tendrán cobertura si su compañía de seguros exige una precertificación. Por ejemplo, si se somete a una cirugía y no obtiene la autorización, podría terminar con una factura de decenas de miles de dólares sin ninguna ayuda de su compañía de seguros.
¿Cómo se obtiene la autorización?
Una vez que tenga a la mano su lista de servicios de atención médica cubiertos, el siguiente paso es averiguar cómo obtener autorización para los servicios que no tienen cobertura automática.
Sí, es posible que su médico ya haya aprobado el servicio o medicamento recetado que recomienda, pero su compañía de seguros de salud debe verificar que la atención sea absolutamente necesaria. Lo hace por dos motivos: 1. Protegerle de recibir un tratamiento médico innecesario y 2. Ahorrar costos.
Por ejemplo, quizá usted no necesite una terapia especializada electiva, aunque su médico podría haberla recomendado. Su compañía de seguros puede discrepar de la recomendación de su médico. Debido a esto, su aseguradora exige que usted solicite esa precertificación.
Una vez que su médico recomiende un tratamiento que requiera autorización previa, el siguiente paso es pedirle que se comunique con su aseguradora.
En el caso de medicamentos recetados costosos, su médico debe explicar claramente que estos son médicamente necesarios para su salud. Notifique de inmediato al consultorio de su médico si descubre que el medicamento recetado requiere aprobación previa.
En el caso de tratamientos médicos, como procedimientos ambulatorios u hospitalarios, su médico deberá comunicarse nuevamente con su compañía de seguros para explicar el motivo por el cual recomendó el procedimiento y por qué es la única manera de proteger su salud.
Si está considerando recibir atención fuera de la red, comuníquese con su aseguradora y explique por qué planea hacerlo. Aunque quizá no ofrezca cobertura total para los tratamientos fuera de la red, podría cubrir parcialmente los costos. Para estar seguro, llame antes de consultar a cualquier proveedor fuera de la red.
Qué hacer si no obtiene la aprobación
Cuando se niega la cobertura de servicios de atención médica o medicamentos recetados costosos, usted tendrá que pagar la totalidad del servicio o medicamento. Sin embargo, tiene derecho a apelar la decisión tomada por su proveedor de atención médica. Sus documentos de beneficios incluirán un proceso paso a paso para apelar esas decisiones.
Como alternativa, si su médico le receta un medicamento que su compañía de seguros de salud rechaza, esta podría recomendar medicamentos genéricos u otro medicamento que considere igualmente eficaz. Esto le ahorra dinero a su aseguradora y le evita complicaciones. Si descubre que el medicamento no funciona igual de bien, puede volver a apelar la decisión.
Si estos consejos no funcionan, siempre puede comunicarse con nuestro equipo.
