¿Qué es un documento “encapsulado” de ERISA y en qué se diferencia de un documento de plan regular?

Según las normas de ERISA, es obligatorio que los planes de salud grupales tengan un plan documentado y proporcionen una descripción resumida del plan (SPD, por sus siglas en inglés) a los participantes cuando se inscriben en el plan o en otros momentos aplicables. El documento del plan sirve como instrumento de orientación para que el administrador del plan lo gestione de manera eficaz. Por el contrario, la SPD sirve como medio para transmitir detalles importantes del plan a los participantes, incluidos los criterios de elegibilidad, la financiación, las contribuciones y los beneficios. Si bien el documento del plan y la SPD deben coincidir en contenido, son documentos distintos y ambos son requeridos individualmente por ERISA.

La ley ERISA asigna la responsabilidad de cumplir con los requisitos previos del documento del plan y del SPD al administrador del plan, que normalmente es el empleador. Con respecto al SPD, los planes totalmente asegurados pueden pensar que pueden confiar en el contrato, la póliza o el folleto de certificados de la compañía de seguros (en conjunto, los certificados) con el patrocinador del plan para satisfacer el requisito del SPD. Sin embargo, si bien los certificados de la compañía de seguros pueden contener gran parte de la información que se requiere que contenga el SPD, es probable que la mayoría de los certificados no satisfagan el requisito del SPD en sí.

El empleador puede contratar a la aseguradora o a un administrador externo (TPA) para que proporcione el SPD. Sin embargo, a menos que la aseguradora o el TPA hayan sido designados como administradores del plan (e incluso en ese caso no está del todo claro), el empleador como administrador del plan sigue siendo responsable si la aseguradora o el TPA no proporciona un SPD adecuado. Si bien una aseguradora o un TPA que contrata para proporcionar SPD y/o convertirse en "administrador del plan" puede ser responsable ante el empleador como una cuestión de derecho contractual por no hacerlo, el empleador seguirá siendo responsable bajo ERISA por el incumplimiento de la aseguradora o el TPA. Un administrador del plan puede redactar un SPD por sí mismo o contratar a una entidad externa para que lo ayude.

A menudo, junto con los certificados de la compañía aseguradora, el administrador del plan utilizará un documento "envuelto", lo que básicamente significa que el empleador tomará el certificado de la compañía aseguradora y agregará (o "envolverá") cualquier lenguaje ERISA requerido (y cualquier elemento adicional que sea necesario) al certificado.

Existen dos clasificaciones de documentos de resumen. El primero se denomina documento mega-envoltura y cumple dos funciones. El objetivo principal del documento mega-envoltura es abarcar la terminología esencial de ERISA que rodea al certificado de cobertura de una compañía aseguradora. Además, el documento mega-envoltura combina numerosos planes patrocinados por el empleador en un solo plan integral. La razón principal por la que un empleador puede optar por consolidar varios planes en un solo plan es con el fin de simplificar la presentación del Formulario 5500. En el caso de los empleadores más grandes con varios planes separados que requieren la presentación, estarían obligados a presentar varios Formularios 5500. Sin embargo, si optan por utilizar un documento mega-envoltura para fusionar estos planes en uno solo, solo tendrían que presentar un único Formulario 5500. No obstante, hay otros factores a tener en cuenta al emplear un documento mega-envoltura. Si un empleador tiene casi 100 participantes en uno o más planes, puede optar por no consolidarlos en un solo plan, ya que esto resultaría en tener que presentar un Formulario 5500 para un plan que de otro modo no requeriría presentación.

Otro aspecto a tener en cuenta al utilizar documentos Mega-Wrap es la conexión con HIPAA. Los planes asegurados que están completamente cubiertos no están sujetos a varias de las obligaciones de privacidad y seguridad de HIPAA. Sin embargo, si un patrocinador de un plan decide fusionar un plan completamente asegurado con un plan autofinanciado mediante un documento Mega-Wrap, el patrocinador tendría que cumplir con todos los requisitos de HIPAA para todos sus planes, incluidos los planes completamente asegurados que normalmente tendrían algunas exenciones.

La segunda categoría de documento de resumen sirve para incluir el lenguaje ERISA necesario en torno a una póliza o plan específico. Un cliente totalmente asegurado que utilice este documento en particular solo tendría la intención de incorporar la terminología ERISA en relación con un certificado de cobertura relacionado con servicios médicos, dentales, de la vista, de discapacidad o de vida. Los proveedores de seguros suelen incorporar disposiciones obligatorias a nivel estatal en relación con la cobertura, pero es posible que no incluyan de manera sistemática los requisitos federales obligatorios de ERISA. Dependiendo de la situación en la que el plan incluya múltiples beneficios que se deben agrupar, tanto un documento de resumen como un documento de resumen masivo pueden resultar ventajosos.

Según la información proporcionada, si bien los contratos, las políticas y los folletos de certificados de la compañía de seguros pueden servir como documento escrito que describe el plan, estos documentos normalmente no contienen el lenguaje necesario de ERISA ni los detalles específicos sobre el plan. En tales casos, será necesario incluir un documento de resumen o un documento de resumen para garantizar el cumplimiento de los requisitos de ERISA para el documento de plan escrito y la descripción resumida del plan (SPD).