¿Quién es elegible para el seguro médico grupal en Texas?

Seguro de salud grupal en Texas

Obtener cobertura de seguro en un entorno empresarial es un proceso más complejo que comprar un seguro a título individual. La mayoría de las empresas de tamaño considerable optan por los beneficios del seguro médico colectivo para sus empleados. Sin embargo, la pregunta es: ¿cuáles son los requisitos tanto para los particulares como para las empresas para obtener un seguro médico colectivo en Texas?
Examinemos brevemente cómo funciona la cobertura grupal y cómo las empresas y los individuos se ven afectados por los requisitos de elegibilidad.

Una descripción básica de la cobertura grupal

Existen otros grupos que pueden incluirse en la cobertura de seguro grupal, pero en este artículo nos referimos estrictamente a una empresa con empleados. La cobertura médica grupal es una póliza única emitida para un grupo de personas (o empleados) y sus dependientes. En el otro lado de la moneda está la cobertura médica individual, que es una póliza única que se brinda a una sola persona o familia.
Existen normas y reglamentos específicos que la cobertura del seguro médico grupal en Texas debe respetar. Esto se debe principalmente al riesgo calculado asociado con una cobertura específica. En el caso de la cobertura individual, a diferencia del seguro médico grupal, las primas se basan en el mercado y en el costo general de la cobertura en todo el mercado en el que vive.
Sin embargo, en el caso de los seguros de salud grupales para pequeñas empresas en Texas, la aseguradora determina el precio de la prima en función de los factores de riesgo de todo el grupo. La Ley de Atención Médica Asequible exige que las empresas proporcionen seguro de salud a sus empleados o se arriesguen a recibir una multa de $100 por día por empleado.

Elegibilidad para empresas

Independientemente de su estado de salud, los empleados individuales tienen garantizada la cobertura grupal de su empleador si deciden comprarla. Tanto las empresas pequeñas como las grandes están obligadas a ofrecer cobertura. Las empresas con más de 50 empleados a tiempo completo, o su equivalente a tiempo completo, están sujetas al Pago de Responsabilidad Compartida del Empleador. Las pequeñas empresas con menos de 50 empleados a tiempo completo o su equivalente a tiempo completo no están obligadas a pagar ninguna multa por no ofrecer seguro médico.
Sin embargo, independientemente del tamaño de la empresa, todos los empleadores están obligados a proporcionar información específica sobre las opciones de cobertura disponibles en el mercado.

Requisitos del plan

Los empleadores también deben cumplir con estrictos requisitos de seguro médico colectivo, entre los que se incluyen:
• Planes con un período de espera de no más de 90 días
• Los empleadores deben proporcionar un Resumen de beneficios y cobertura (SBC) a los empleados
• Extensión de la cobertura para dependientes
Estas normas y reglamentos varían según el plan de seguro médico grupal. Para obtener más información sobre los requisitos, la cobertura esencial mínima y más, hable con nuestro experimentado equipo de PCI.

Elegibilidad para personas físicas

En el caso de las personas, la cobertura sanitaria grupal se extiende a cualquier empleado que trabaje 30 horas o más por semana en promedio. La cobertura también se extiende a sus dependientes, incluidos los hijos, los cónyuges y cualquier persona a la que deban cuidar física o económicamente. Los empleadores deben informar a los empleados sobre sus opciones de cobertura al momento de contratarlos. Además, los hijos dependientes pueden estar cubiertos hasta los 26 años. Sin embargo, el empleador no debe ofrecer cobertura de atención médica para que se aplique la norma.
A los empleados no se les puede negar cobertura por condiciones preexistentes o por condiciones médicas previas. Los empleados deben estar inscritos para garantizar la cobertura de todos sus dependientes. Si un empleado no se inscribe, sus dependientes no tendrán cobertura a través del empleador.

Conclusión

El seguro médico grupal es uno de los principales beneficios de la Ley de Atención Médica Asequible. Está diseñado para brindar cobertura a todos los empleados que se encuentran dentro del ámbito de aplicación de la ley de tiempo completo. Sin embargo, comprender cómo funciona la elegibilidad y qué opciones de cobertura están disponibles es fundamental para obtener la mejor cobertura posible. Los empleadores también deben comprender plenamente los requisitos para su seguro médico grupal antes de comprometerse con un plan único.
Para obtener más información sobre el seguro médico grupal en Texas, comuníquese con el equipo de Soluciones de Seguros de Atención Primaria. Estaremos encantados de ayudarlo.