¿Por qué las HMO cuestan menos? ¿Vale la pena para mi empresa?

Pero ¿qué pasa con las HMO? La mayoría de los empleados y empleadores están familiarizados con su funcionamiento básico, pero gran parte de lo que se informa las presenta de manera negativa.

¿Cómo pueden resultar beneficiosas las HMO para las empresas pequeñas y grandes? ¿Qué beneficios pueden obtener los empleados de tenerlas? ¿Cuáles son las desventajas de ofrecer una HMO?

HMO: ¿Qué son y cómo funcionan?

HMO significa Organización para el Mantenimiento de la Salud. Requieren que usted seleccione un Médico de Atención Primaria (PCP) en la red. Ese médico es responsable de derivarlo a especialistas y hospitales dentro de la red según sea necesario. Cada vez que necesite asistencia médica, debe consultar primero a su PCP.

Después de esa visita inicial, ellos determinan a dónde enviarlo a continuación si su problema médico requiere tratamiento adicional. Las HMO tampoco cubren la atención médica fuera de la red, excepto en casos de emergencia extrema. También debe comunicarse con su médico de cabecera lo antes posible para informarle sobre su emergencia.

Es posible que a los pacientes que ya cuentan con un médico de cabecera en quien confían y al que prefieren no les gusten los planes HMO simplemente porque ya no se les permite utilizar a ese médico sin pagar de su bolsillo. Por lo general, tampoco hay un límite en cuanto a los costos de atención médica por año con el plan. Según el plan, es posible que se cubra o no el tratamiento especializado.

Además, en lugar de deducibles, los planes HMO con frecuencia cobran un monto mínimo o copago por cada visita al médico. Ese copago puede ser tan bajo como $5 o tan alto como $50 por visita. Este monto también se aplica a los medicamentos recetados, lo que hace que las enfermedades más graves sean más caras, ya que el costo puede estar determinado por el porcentaje.

Ahora que conoce los conceptos básicos de lo que es una HMO, hablemos de los beneficios que ofrece tanto a los empleados como a los empleadores.

Beneficios para los empleados

El mayor beneficio de una HMO es el ahorro de costos. Las HMO dictan lo que los proveedores pueden y no pueden cobrar. Esto elimina gastos innecesarios y visitas al médico junto con costos exorbitantes por servicios estándar. El beneficio para los empleados consiste en copagos reducidos por los servicios que reciben. Las familias sanas y las personas solteras son las que más se benefician de los planes HMO.

La atención médica preventiva es otra gran ventaja de utilizar las HMO. Las HMO cubren prácticamente todos los servicios de atención médica preventiva. El objetivo final es mantener a los pacientes felices y saludables para que eviten costos médicos más altos e innecesarios en el futuro. Las HMO también intentan evitar costos elevados recompensando a los médicos por brindar solo la cobertura médica necesaria para mantener saludables a los pacientes.

Las HMO, a pesar de lo que algunos puedan decir, cuentan con una red saludable que permite a los empleados seleccionar el mejor médico de cabecera para ellos y sus familias. Además, los bajos costos de los medicamentos y toda la atención preventiva básica permiten a los empleados tomar las riendas de su salud.

Los beneficios dentales, de la vista y otros beneficios de bienestar se pueden ofrecer por separado, lo que reduce aún más los costos ya que la mayoría de los empleados optarán por mantener los costos bajos en lugar de agregar una cobertura innecesaria.

Costos de HMO para empleadores

Las HMO reducen los costos hasta en un 20% de la prima final. Además, los empleadores no limitan a sus empleados a ciertos médicos o proveedores, ya que normalmente hay miles de médicos capacitados y calificados. Las primas mensuales más bajas requieren contribuciones más bajas por parte del empleador, lo que en general reduce los costos para los empleadores.

Otro factor que muchos no tienen en cuenta son los datos sobre reclamaciones. Si los grupos de empleadores esperan explorar sus opciones de planes autofinanciados o financiados por niveles en el futuro, necesitan datos sólidos sobre reclamaciones para obtener una mejor tarifa. Las HMO proporcionan algunos de los mejores datos sobre reclamaciones porque se centran en la contención de costos. Los médicos se centran en la calidad del tratamiento en lugar de ofrecer servicios innecesarios, lo que reduce las reclamaciones.

Por otro lado, los PPO suelen generar datos de reclamaciones más altos simplemente debido al proceso de investigación de cada reclamación. Las HMO también hacen que sea más difícil que los empleados sean víctimas de fraude de cualquier tipo. Menos reclamaciones también equivalen a una mejor experiencia de reclamaciones, lo que a su vez conduce a mejores tarifas para los planes financiados por niveles o autofinanciados.

En términos de costos para los empleadores, si bien pueden tener que pagar más de 90% por los costos, las HMO son considerablemente más económicas en cuanto a primas. Además, si los empleados desean agregar atención fuera de la red y optan por no utilizar el PCP dentro de la red, aún pueden hacerlo, pero pagarán de su bolsillo. Los empleadores no son responsables de pagar la diferencia ni de pagar el servicio, ni tampoco lo es la HMO.

La desventaja de ofrecer un plan HMO es que muchos empleados buscan trabajar para empresas que brinden beneficios de seguro integrales. Los HMO no incluyen cobertura oftalmológica ni dental, y los copagos pueden aumentar para los servicios especializados. Además, hay menos medicamentos en su formulario y el proceso de ver a un especialista puede ser frustrante a veces. En términos de mantener felices a los empleados, un HMO no siempre hace el mejor trabajo.

¿Debería su empresa ofrecer un HMO?

La respuesta a esa pregunta debe basarse en varios factores, entre ellos:

• Análisis de su grupo. ¿Tienen requisitos especiales que hacen que una HMO sea más frustrante de lo que vale?
• Datos de reclamaciones. ¿Tiene previsto ofrecer planes autofinanciados o con financiación a plazos en el futuro? Si es así, una HMO es una buena opción.
• ¿Qué importancia tienen los beneficios para su empresa y sus empleados?
• ¿Qué otras opciones de planes podría ofrecer a sus empleados?

Si bien un PPO siempre parece ser la mejor opción, simplemente porque los empleados tienen más opciones, puede costar mucho más de lo que vale. Los PPO pueden aumentar los gastos porque no hay contención de costos. Sin embargo, las HMO a través de planes patrocinados por el empleador también pueden dejar a los empleados insatisfechos con la falta de control sobre su propia salud. Las primas son más asequibles, pero dejan algo que desear en el ámbito de los servicios especializados.

¿Todo esto ya te ha dejado perplejo? Si es así, queremos ayudarte.

En Primary Care Insurance Solutions, nos esforzamos por brindar asesoramiento de alta calidad con el que su empresa pueda contar. Los planes HMO y PPO son complicados. Trabajaremos con usted para desmitificar el proceso de selección y brindarle una mejor visión general de lo que usted y sus empleados pueden esperar de cada plan.

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