La pregunta es, ¿cómo puede usted, como empleador, utilizar esta ley para reducir los costos de atención médica y asegurarse de obtener la mejor cobertura por la mejor tarifa? Antes de hacerlo, analicemos qué es la HB2015 y cómo funciona.
¿Qué es HB2015?
El Proyecto de Ley de la Cámara de Representantes de 2015 (HB2015) cambia el Código de Seguros para exigir que los emisores de seguros de salud que reciban una solicitud por escrito de un informe de un plan de salud grupal deben proporcionar un informe de reclamos.
En este informe se deben incluir los datos de las reclamaciones. Sin embargo, se aplican ciertas restricciones. El solicitante debe demostrar que tiene derecho a acceder a la información contenida. Una vez que el solicitante recibe el informe, puede hacer un seguimiento para obtener información adicional si es necesario. Una vez que se envía una solicitud, los emisores deben responder en un plazo de 30 días.
Los emisores que se nieguen a facilitar esta información a personas autorizadas podrán ser objeto de sanciones administrativas, pero no serán responsables de daños civiles.
Existen muchas leyes que protegen a las personas de que su historial médico se utilice en su contra. La HB2015 se centra en obtener información precisa para tomar una decisión sobre el plan de salud sin violar la privacidad individual.
Los datos de reclamaciones que el patrocinador del plan haya solicitado deben incluir esta información:
- Monto total en dólares de las reclamaciones pendientes
- Primas mensuales totales
- Datos de reclamaciones pagadas por mes
- Datos del censo para empleados
Estos informes se incluyen en el Nivel 1 o el Nivel 2. El Nivel 1 incluye reclamos grandes y el Nivel 2 son reclamos grandes que superan los $15,000. Si un informe de reclamos individual ha pagado reclamos por un valor superior a $15,000 en un plazo de 12 meses, debe proporcionar una hoja separada y una descripción de esos reclamos. Cada reclamo por un valor superior a $15,000 debe tener un número de identificación único para la persona que lo recibió, la fecha del servicio, el monto pagado y los códigos de procedimiento y diagnóstico.
Con esta información, los empleadores pueden tomar medidas para reducir los costos de atención médica y garantizar que sus empleados estén bien atendidos. Por supuesto, es un poco más complicado que eso. A continuación, se muestra cómo los datos de reclamaciones hacen una gran diferencia en sus costos.
Los datos de reclamaciones marcan la diferencia
Cuando los corredores de seguros de salud como nuestro equipo buscan reducir los costos para los empleadores, tratamos de evitar las propuestas de calificación comunitaria. Una forma en que podemos lograr esto es a través de los datos de reclamos. Maximizamos los datos para ayudar a los suscriptores a determinar el riesgo apropiado para el grupo y los precios. La fijación de precios basada en información precisa sobre los reclamos es una forma eficaz de mantener los costos bajo control.
Los datos de grandes reclamaciones son igualmente importantes. Algunos grupos pueden superar los 100% en su año anterior debido a un costo único, como una cirugía de alto costo. A esto lo llamamos una "reclamación de choque". Estas "reclamaciones de choque" no requieren un tratamiento de seguimiento y, por lo tanto, no deberían incluirse en el proceso de evaluación de riesgos. Tener datos concretos que muestren cómo el grupo utilizó su seguro en el año anterior es la forma más fácil de determinar cuáles serán los costos futuros. Sin embargo, si no tiene acceso a los datos de reclamaciones, no puede argumentar que se reduzcan los costos basándose solo en esto.
La buena noticia es que, por lo general, una aseguradora tiene disponible entre 12 y 24 meses de datos de reclamaciones continuas para evaluar a un grupo. Solo necesita saber cómo acceder a ellos o trabajar con alguien que los tenga. No solicitar un informe podría costarle caro.
Los datos de reclamaciones junto con información adicional de otras fuentes pueden proporcionar una base sólida para desarrollar planes grupales de menor costo. Otro componente es el costo y el uso de medicamentos recetados. La primera parte del proceso es utilizar el informe de utilización de medicamentos.
¿Qué pasa con el informe de utilización de medicamentos?
Cada año, los estados deben registrar los hábitos de prescripción de sus estados y los ahorros de costos generados a partir de la Revisión de la utilización de medicamentos Programas de DUR (por sus siglas en inglés). Los empleadores y los proveedores de planes de salud utilizan los programas e informes de DUR para aumentar la eficiencia de los recursos de atención médica.
Los informes de utilización de medicamentos permiten al farmacéutico de atención administrada identificar tendencias de prescripción grupal para pacientes con afecciones como presión arterial alta, asma y diabetes. Esto, a su vez, brinda una mejor atención a las personas del grupo y reduce costos innecesarios para el empleador.
El objetivo último de los DUR es mejorar la atención al paciente. Y cuanto mejor atención reciben las personas, menos probabilidades hay de que presenten reclamaciones y de que tengan gastos farmacéuticos elevados. La reducción de las reclamaciones se traduce en menores costes para el titular.
La auditoría de los datos de las reclamaciones puede parecer intrascendente, pero la realidad es que puede recuperar en gran medida su inversión y más. Al mejorar la atención médica de las personas que tienen un plan grupal, puede aumentar sus beneficios de manera predeterminada.
El equipo de Soluciones de Seguros de Atención Primaria está decidido a utilizar herramientas como el informe de utilización de medicamentos para mantener precios asequibles y una atención de mayor calidad para los patrocinadores y sus beneficiarios.
Cómo puede beneficiarse su empresa
Por cada servicio que recibe como empresa, usted sabe exactamente lo que va a recibir. Firma contratos que describen claramente los servicios que va a recibir o prestar. No se trata de un juego de adivinanzas. Usted sabe exactamente qué esperar, especialmente si va a pagar miles de dólares. ¿Por qué debería ser diferente la atención sanitaria?
Como empresa, es probable que pague miles, si no cientos de miles de dólares, en seguros médicos. Es lógico que quiera saber cuánto paga la compañía de seguros, por qué y a quién. Ahorrar dinero en su plan y reducir la curva de costos comienza y termina con informarse sobre los pagos de seguros.
Una simple crítica de los costos de seguros de su empresa puede ser de gran ayuda para mejorar los costos de su seguro médico. Y gracias a las leyes estatales, las empresas de Houston, Texas, pueden usar la HB2015 para solicitar registros de seguros y datos de reclamos para tomar decisiones más inteligentes.
Una vez que tenga esta información, el siguiente paso es utilizarla para evaluar su propuesta. Ahí es donde podemos ayudar. El equipo de Soluciones de Seguros de Atención Primaria sabe cómo utilizar herramientas que a menudo se pasan por alto, como los datos de reclamaciones, para reducir sus costos de atención médica.
Si desea obtener más información sobre los datos de reclamaciones o la ley HB2015 y cómo podría afectar a su empresa, comuníquese con nosotros. Podemos guiarlo en el proceso de recopilación de esta información y podemos informarle cómo se traduce en mayores ahorros de costos.
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