Todo lo que necesita saber sobre la importancia de la predeterminación
El seguro de salud es complejo incluso para los profesionales más experimentados. Por eso los consultores son tan importantes tanto para las empresas como para las personas. En Primary Care Insurance Solutions, una de las preguntas más…
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Para muchas personas, la primera vez que escuchan este término es cuando un médico recomienda un procedimiento quirúrgico. Ese procedimiento primero debe ser aprobado por la aseguradora de salud antes de que el médico pueda fijar una fecha para llevarlo a cabo. Pero ¿qué sucede si usted tiene la opción de seguir adelante con la predeterminación? ¿Es realmente la mejor opción para usted? Más aún, ¿qué es la predeterminación y por qué debería importarle?
La respuesta podría sorprenderle.
¿Qué es la predeterminación?
La predeterminación de los beneficios de su plan de seguro de salud es un proceso mediante el cual el personal médico de su aseguradora revisa el tratamiento recomendado. Si coincide con sus médicos y especialistas en que usted necesita el tratamiento médico y que este es adecuado para usted, se aprueba su predeterminación. Por lo general, se realiza antes de que usted reciba atención, lo cual le da tiempo suficiente para verificar si el procedimiento está cubierto por su plan de salud. En última instancia, la decisión se toma con base en la información que su médico proporciona al personal médico de su aseguradora de salud.
Por esta razón, es fundamental que usted y su médico expliquen detalladamente el procedimiento en la carta de predeterminación. Las compañías de seguros informan a los proveedores qué procedimientos médicos requieren una carta de predeterminación antes de poder aprobarse. La mayoría de estos servicios incluyen procedimientos experimentales, de investigación o cosméticos. Algunos ejemplos de estos servicios podrían ser:
- Reducción de senos
- Botox
- Cirugías nasales
Por lo general, todo aquello que no se considere potencialmente mortal está sujeto al requisito de predeterminación. Los proveedores deben presentar la carta de predeterminación en papel membretado. Si no envían una carta junto con la solicitud de cobertura, es probable que se deniegue la reclamación.
Su médico también debe presentar documentos de respaldo. Estos incluirán información sobre los tratamientos anteriores que se hayan probado y sus resultados. Su médico también deberá proporcionar una lista de todos los medicamentos administrados. En esa carta deberán incluirse sus síntomas y antecedentes. Los resultados de pruebas, como resonancias magnéticas, radiografías y procedimientos de diagnóstico, deben informarse a su aseguradora para garantizar que se hayan considerado todas las opciones alternativas.
Para ver un ejemplo del formulario de predeterminación, visite este enlace.
Según la American Medical Association, los médicos deben presentar estas cartas para cualquier procedimiento que la aseguradora deniegue con frecuencia por considerarlo «innecesario». Dependiendo de la atención que usted requiera, este proceso debe comenzar lo antes posible. Para evitar esperar meses hasta que su servicio tenga cobertura, inicie este proceso tan pronto como su médico recomiende el procedimiento.
Pero quizá todavía se pregunte por qué la predeterminación le conviene. Después de todo, por lo general parece ocasionar más molestias de las que vale la pena. Sin embargo, en Primary Care Insurance Solutions sabemos que la predeterminación ofrece múltiples beneficios tanto para usted como para su aseguradora.
Beneficios de la predeterminación
La estructura de las aseguradoras se basa en un sistema de terceros. Usted necesita la atención y su médico recomienda tratamientos y medicamentos, pero es su aseguradora la que interviene y determina si esos tratamientos y medicamentos son necesarios.
Originalmente, este sistema se estableció para ayudarle a ahorrar la mayor cantidad de dinero posible. Si no se controlan, los procedimientos y tratamientos médicos innecesarios pueden costar decenas de miles de dólares. La buena noticia es que no tiene por qué ser así. Su aseguradora utilizará sus conocimientos para comparar los tratamientos recomendados con las prácticas del sector. Si determina que su salud requiere el tratamiento, lo aprobará. Si identifica otra opción de tratamiento más económica, denegará la reclamación.
Sin embargo, no solo está en juego el costo. Otra función de su aseguradora es velar por su salud. Para proteger a sus asegurados, las aseguradoras investigarán las reclamaciones médicas presentadas por los médicos para determinar si existe una opción alternativa que pueda ofrecer resultados iguales o mejores mediante un proceso menos invasivo. Esto también evita que usted invierta tiempo y energía en un procedimiento médico que no produzca los resultados que necesita.
Cuando su salud está en juego, nada es más importante que recibir la mejor atención posible. Eso es lo que su aseguradora intenta ayudarle a conseguir en la mayoría de los casos. No obstante, el aspecto financiero sí influye en los índices de aprobación.
A pesar de estos beneficios, algunos proveedores están recurriendo a una alternativa a las relaciones tradicionales entre pacientes y médicos: Atención primaria directa.Puede leer más sobre este tema en The Heritage Foundation.
¿Qué sucede si se deniega una predeterminación?
Si su aseguradora determina que el procedimiento solicitado no es adecuado para usted con base en sus antecedentes de salud o que no lo considera un procedimiento «necesario», usted tiene dos opciones para seguir adelante.
La primera opción es continuar con el tratamiento, pero pagarlo completamente de su bolsillo, sin ninguna ayuda de su aseguradora.
La segunda opción es presentar una apelación de la reclamación. En algunos casos, una aseguradora denegará su reclamación porque usted o su médico presentaron información insuficiente. También es posible que no se hayan realizado suficientes pruebas para determinar que el tratamiento era necesario. Asimismo, podría haber errores en los códigos de diagnóstico enviados. Si desea apelar, primero debe identificar por qué se denegó su reclamación y luego cumplir con los requisitos de la carta de predeterminación.
Sin embargo, es importante reconocer que existe una diferencia entre la predeterminación y la autorización previa. Examinemos brevemente esa diferencia.
En qué se diferencia la predeterminación de la autorización previa
Debido a la confusión en torno a la terminología médica, algunos pacientes se confunden respecto a la diferencia entre la predeterminación y la autorización previa.
La autorización previa es el proceso que permite a los proveedores determinar si el pagador ha confirmado y aprobado la cobertura del tratamiento. De ninguna manera garantiza el reembolso de los servicios. No obstante, no obtener la autorización previa podría ocasionar que su tratamiento no sea reembolsado. Tenga en cuenta que la aprobación de este proceso puede tardar hasta treinta días. Preste especial atención al número de autorización previa que aparece en el documento para asegurarse de que su reclamación se presente correctamente y que la información se le comunique con precisión. Para enviar una carta de apelación, debe tener ese número; por lo tanto, asegúrese de conservar toda la documentación proporcionada.
La predeterminación, por otro lado, le da plena confianza de que la cobertura de sus beneficios entrará en vigor. Esta predeterminación le brinda tranquilidad, independientemente del tratamiento que haya solicitado. Sin embargo, estas solicitudes también pueden tardar hasta cuarenta y cinco días en aprobarse.
Como regla general, recomendamos encarecidamente la predeterminación tanto para los pacientes como para los proveedores. Esperar para obtener esa aprobación podría ocasionar graves problemas de cobertura. ¡No espere!
Para obtener más información sobre la predeterminación, cómo funciona, qué puede esperar y cómo asegurarse de que se apruebe su solicitud, no dude en comunicarse con el equipo de Primary Care Insurance Solutions aquí mismo en Houston, Texas.
