Para muchas personas, la primera vez que escuchan sobre el tema es cuando un médico les recomienda un procedimiento quirúrgico. El proveedor de seguro médico debe aprobar primero ese procedimiento antes de que el médico pueda fijar las fechas para proceder. Pero, ¿qué sucede si usted tiene la opción de seguir adelante con la predeterminación? ¿Es realmente la mejor opción para usted? Además, ¿qué es la predeterminación y por qué debería importarle?
La respuesta podría sorprenderte.
¿Qué es la predeterminación?
Predetermination for benefits of your health insurance plan is a process through which your insurer’s medical staff reviews the recommended treatment. If they agree with your doctors and specialists that you need the health treatment and that it is right for you, your predetermination is approved. They are typically done before you receive care, which gives you enough time to see if the procedure is covered by your health plan. Ultimately, the decision is made based on the information your doctor provides to your health insurance provider’s medical staff.
Por este motivo, es fundamental que usted y su médico expliquen detalladamente el procedimiento en su carta de predeterminación. Las compañías de seguros les dicen a los proveedores qué procedimientos médicos requieren una carta de predeterminación antes de que puedan ser aprobados. La mayoría de estos servicios incluyen servicios experimentales, de investigación o cosméticos. Algunos ejemplos de estos servicios podrían ser:
- Reducción de senos
- Botox
- Cirugías nasales
Todo aquello que no se considere potencialmente mortal suele estar incluido en el requisito de predeterminación. Los proveedores deben enviar la carta de predeterminación con su membrete. Si no envían una carta junto con la solicitud de cobertura, es probable que se rechace la reclamación.
Su médico también debe presentar documentos de respaldo, que incluirán información sobre tratamientos anteriores que se probaron y los resultados de dichos tratamientos. Una lista de todos los medicamentos administrados es otra información que debe proporcionarle su médico. Los síntomas y su historial deberán incluirse en esa carta. Los resultados de pruebas, como resonancias magnéticas, radiografías y procedimientos de diagnóstico deben informarse a su aseguradora para garantizar que se hayan considerado todas las opciones alternativas.
Para ver una muestra del formulario de predeterminación, visite este enlace.
According to the American Medical Association, physicians should submit these letters for any procedure that is frequently denied by the insurer as being deemed “unnecessary.” Depending on the care you require, this process should begin as quickly as possible. To avoid waiting months to have your service covered start this process as soon as your doctor recommends the procedure.
Pero es posible que todavía se pregunte por qué la predeterminación es buena para usted. Después de todo, generalmente parece más una molestia de lo que vale. Sin embargo, en Primary Care Insurance Solutions, sabemos que la predeterminación tiene múltiples beneficios tanto para usted como para su aseguradora.
Beneficios de la predeterminación
La forma en que funcionan las aseguradoras es como un sistema de terceros. Usted necesita la atención, su médico le recomienda tratamientos y medicamentos, pero es su proveedor de seguros el que interviene y determina si esos tratamientos y medicamentos son necesarios o no.
Originally, this system was set up to help you save the greatest amount of money possible. Unnecessary medical procedures and treatments can cost tens of thousands of dollars if left unchecked. The good news is, they don’t have to. Your insurer will use their knowledge to compare recommended treatments with industry practices. If they see that your health requires the treatment, it will be approved. If they see another, more affordable, option for treatment, they will deny the claim.
However, it is not just affordability at stake. Your insurer’s other job is to look out for your health. To protect their policy holders, insurers will investigate health claims made by doctors to see if there is an alternative option that could provide the same or better results with a less invasive process. That also saves you from investing your time and energy on a medical procedure that does not get the results you need.
Cuando su salud está en juego, nada es más importante que recibir la mejor atención posible. Eso es lo que su aseguradora intenta ayudarle a conseguir, en la mayoría de los casos. Sin embargo, el resultado final sí influye en las tasas de aprobación.
A pesar de estos beneficios, algunos proveedores están recurriendo a una alternativa a las relaciones tradicionales entre paciente y médico: Atención primaria directaPuedes leer más sobre esto en La Fundación del Patrimonio.
¿Qué sucede si se niega una predeterminación?
If your insurer determines that the requested procedure is either not right for you based on the history of your health or they do not deem it a ‘necessary’ procedure, you have two options to proceed.
La primera opción es continuar con el tratamiento pero pagarlo completamente de su bolsillo y sin ayuda de su aseguradora.
The second option is to file an appeal for the claim. In some instances, an insurer will deny your claim because there was insufficient information submitted either by you or by your physician. You also may not have had enough tests done to determine that the treatment was necessary. There could also be errors in the diagnostic codes sent through. If you want to appeal, you must first identify why your claim was denied and then follow through by meeting the demands of the predetermination letter.
However, it is important to recognize there is a difference between predetermination and pre-authorization. Let’s briefly examine the difference.
En qué se diferencia la predeterminación de la preautorización
Debido a la confusión sobre la terminología médica, algunos pacientes se confunden acerca de la diferencia entre predeterminación y preautorización.
La preautorización es el proceso que permite a los proveedores determinar si la cobertura está asegurada y aprobada por el pagador para el tratamiento. De ninguna manera garantiza el reembolso de los servicios. De todos modos, no obtener la preautorización podría causar que no se reembolse su tratamiento. Tenga en cuenta que este proceso puede tardar hasta treinta días en ser aprobado. Preste especial atención a su número de preautorización en el documento para asegurarse de que su reclamo se envíe correctamente y se le informe. Para enviar una carta de apelación, debe tener ese número, así que asegúrese de mantenerse al día con toda la documentación proporcionada.
Predetermination, on the other hand, gives you complete confidence that your benefits coverage will kick in. This predetermination gives you a peace of mind regardless of the treatment you’ve applied for. However, these requests can also take up to forty-five days for approval.
As a rule, we highly recommend predetermination for both patients and providers. Waiting to get that approval could cause serious coverage issues. Don’t wait!
Para obtener más información sobre la predeterminación, cómo funciona, qué esperar y cómo garantizar que su solicitud sea aprobada, no dude en comunicarse con el equipo de Primary Care Insurance Solutions aquí en Houston, Texas.
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