Para muchas personas, la primera vez que escuchan sobre el tema es cuando un médico les recomienda un procedimiento quirúrgico. El proveedor de seguro médico debe aprobar primero ese procedimiento antes de que el médico pueda fijar las fechas para proceder. Pero, ¿qué sucede si usted tiene la opción de seguir adelante con la predeterminación? ¿Es realmente la mejor opción para usted? Además, ¿qué es la predeterminación y por qué debería importarle?
La respuesta podría sorprenderte.
¿Qué es la predeterminación?
La predeterminación para los beneficios de su plan de seguro médico es un proceso mediante el cual el personal médico de su aseguradora revisa el tratamiento recomendado. Si están de acuerdo con sus médicos y especialistas en que usted necesita el tratamiento médico y que es adecuado para usted, su predeterminación se aprueba. Por lo general, se realizan antes de que reciba atención, lo que le da tiempo suficiente para ver si el procedimiento está cubierto por su plan médico. En última instancia, la decisión se toma en función de la información que su médico proporciona al personal médico de su proveedor de seguro médico.
Por este motivo, es fundamental que usted y su médico expliquen detalladamente el procedimiento en su carta de predeterminación. Las compañías de seguros les dicen a los proveedores qué procedimientos médicos requieren una carta de predeterminación antes de que puedan ser aprobados. La mayoría de estos servicios incluyen servicios experimentales, de investigación o cosméticos. Algunos ejemplos de estos servicios podrían ser:
- Reducción de senos
- Botox
- Cirugías nasales
Todo aquello que no se considere potencialmente mortal suele estar incluido en el requisito de predeterminación. Los proveedores deben enviar la carta de predeterminación con su membrete. Si no envían una carta junto con la solicitud de cobertura, es probable que se rechace la reclamación.
Su médico también debe presentar documentos de respaldo, que incluirán información sobre tratamientos anteriores que se probaron y los resultados de dichos tratamientos. Una lista de todos los medicamentos administrados es otra información que debe proporcionarle su médico. Los síntomas y su historial deberán incluirse en esa carta. Los resultados de pruebas, como resonancias magnéticas, radiografías y procedimientos de diagnóstico deben informarse a su aseguradora para garantizar que se hayan considerado todas las opciones alternativas.
Para ver una muestra del formulario de predeterminación, visite este enlace.
Según la Asociación Médica Estadounidense, los médicos deben presentar estas cartas para cualquier procedimiento que la aseguradora rechace con frecuencia por considerarlo “innecesario”. Según la atención que necesite, este proceso debe comenzar lo antes posible. Para evitar tener que esperar meses para que le cubran el servicio, comience este proceso tan pronto como su médico le recomiende el procedimiento.
Pero es posible que todavía se pregunte por qué la predeterminación es buena para usted. Después de todo, generalmente parece más una molestia de lo que vale. Sin embargo, en Primary Care Insurance Solutions, sabemos que la predeterminación tiene múltiples beneficios tanto para usted como para su aseguradora.
Beneficios de la predeterminación
La forma en que funcionan las aseguradoras es como un sistema de terceros. Usted necesita la atención, su médico le recomienda tratamientos y medicamentos, pero es su proveedor de seguros el que interviene y determina si esos tratamientos y medicamentos son necesarios o no.
Originalmente, este sistema se creó para ayudarle a ahorrar la mayor cantidad de dinero posible. Los procedimientos y tratamientos médicos innecesarios pueden costar decenas de miles de dólares si no se controlan. La buena noticia es que no tienen por qué hacerlo. Su aseguradora utilizará su conocimiento para comparar los tratamientos recomendados con las prácticas de la industria. Si ven que su salud requiere el tratamiento, lo aprobarán. Si ven otra opción de tratamiento más asequible, rechazarán la reclamación.
Sin embargo, no es solo la asequibilidad lo que está en juego. El otro trabajo de su aseguradora es cuidar su salud. Para proteger a sus asegurados, las aseguradoras investigarán las reclamaciones de salud realizadas por los médicos para ver si existe una opción alternativa que pueda proporcionar los mismos resultados o mejores con un proceso menos invasivo. Eso también le ahorra a usted invertir su tiempo y energía en un procedimiento médico que no obtiene los resultados que necesita.
Cuando su salud está en juego, nada es más importante que recibir la mejor atención posible. Eso es lo que su aseguradora intenta ayudarle a conseguir, en la mayoría de los casos. Sin embargo, el resultado final sí influye en las tasas de aprobación.
A pesar de estos beneficios, algunos proveedores están recurriendo a una alternativa a las relaciones tradicionales entre paciente y médico: Atención primaria directaPuedes leer más sobre esto en La Fundación del Patrimonio.
¿Qué sucede si se niega una predeterminación?
Si su aseguradora determina que el procedimiento solicitado no es adecuado para usted en función de su historial de salud o no lo considera un procedimiento "necesario", tiene dos opciones para continuar.
La primera opción es continuar con el tratamiento pero pagarlo completamente de su bolsillo y sin ayuda de su aseguradora.
La segunda opción es presentar una apelación de la reclamación. En algunos casos, una aseguradora rechazará su reclamación porque no se proporcionó suficiente información, ya sea por parte suya o de su médico. También es posible que no se hayan realizado suficientes pruebas para determinar que el tratamiento era necesario. También puede haber errores en los códigos de diagnóstico enviados. Si desea apelar, primero debe identificar por qué se rechazó su reclamación y luego cumplir con las exigencias de la carta de predeterminación.
Sin embargo, es importante reconocer que existe una diferencia entre la predeterminación y la autorización previa. Examinemos brevemente la diferencia.
En qué se diferencia la predeterminación de la preautorización
Debido a la confusión sobre la terminología médica, algunos pacientes se confunden acerca de la diferencia entre predeterminación y preautorización.
La preautorización es el proceso que permite a los proveedores determinar si la cobertura está asegurada y aprobada por el pagador para el tratamiento. De ninguna manera garantiza el reembolso de los servicios. De todos modos, no obtener la preautorización podría causar que no se reembolse su tratamiento. Tenga en cuenta que este proceso puede tardar hasta treinta días en ser aprobado. Preste especial atención a su número de preautorización en el documento para asegurarse de que su reclamo se envíe correctamente y se le informe. Para enviar una carta de apelación, debe tener ese número, así que asegúrese de mantenerse al día con toda la documentación proporcionada.
Por otro lado, la predeterminación le brinda la confianza total de que la cobertura de sus beneficios entrará en vigencia. Esta predeterminación le brinda tranquilidad independientemente del tratamiento que haya solicitado. Sin embargo, estas solicitudes también pueden demorar hasta cuarenta y cinco días para su aprobación.
Como regla general, recomendamos enfáticamente la predeterminación tanto para los pacientes como para los proveedores. Esperar para obtener esa aprobación podría causar serios problemas de cobertura. ¡No espere!
Para obtener más información sobre la predeterminación, cómo funciona, qué esperar y cómo garantizar que su solicitud sea aprobada, no dude en comunicarse con el equipo de Primary Care Insurance Solutions aquí en Houston, Texas.
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