Un manual extenso sobre eventos vitales calificados (QLE)

La Ley de Atención Médica Asequible exige que los estadounidenses tengan un plan de seguro que cumpla con los 10 beneficios esenciales mínimos. Los empleadores también deben cumplir con la ACA. Sin embargo, los eventos de vida que califican pueden complicar las cosas para la inscripción abierta. Comprender qué eventos de vida que califican son aplicables para un período de inscripción especial puede ayudarlo a garantizar que sus empleados siempre tengan seguro médico en Houston.

Para comprender mejor este proceso y las calificaciones que requiere, continúe leyendo.

Cumplimiento de COBRA

Por lo general, todos los empleadores con más de 20 empleados deben brindar cobertura COBRA y avisar a sus empleados que ofrecen dicha cobertura. La mayoría de los empleadores del sector privado están obligados a ofrecerla, incluidos los de Texas.

Cuando los planes grupales están sujetos al cumplimiento de COBRA, existe una pequeña excepción a esta regla. Si un empleador ha empleado a más de 20 empleados durante el año anterior, no existe ningún requisito de cumplimiento. El propósito de COBRA es ofrecer cobertura de atención médica grupal continua incluso cuando se haya eliminado ese plan.

COBRA fue promulgada por Congreso en 1986 para proteger a las personas que se acogen a planes de salud colectivos. La disposición que ofrece se extiende a jubilados, ex empleados, hijos dependientes y ex cónyuges de beneficiarios. Sin embargo, la cobertura COBRA solo se aplica cuando los miembros del plan sufren un evento vital calificado. Estos eventos vitales calificados determinan si una persona asociada al plan puede recibir beneficios o no.

In most cases, COBRA compliant plans are more expensive for non-employees and more affordable under a group employer plan for individuals. The greatest advantage to this law is the guarantee of health care coverage during unforeseen life changes. Let’s take a look at what these qualifying life events are and what you need to know about them.

(QLE) Eventos de vida calificados

Los eventos que califican requieren que los empleadores continúen con su cobertura de seguro médico cuando un plan de salud grupal finaliza debido a ellos. El cumplimiento de COBRA describe siete eventos de vida específicos que califican para esta cobertura de emergencia. Son los siguientes.

1. Reducción de horas de trabajo para empleados. Si a un empleado se le han reducido las horas, tiene derecho a un cambio en su plan.
2. Terminación del empleo. Los empleados que están cubiertos por un plan de atención médica grupal que cumple con COBRA califican para la cobertura de COBRA si son despedidos. La única excepción a esta regla es la mala conducta grave.
3. Poner fin a un matrimonio o separarse legalmente de una persona protegida por una determinada ley. Cuando un cónyuge está cubierto por uno de estos planes, tiene derecho a cambios y a un período de inscripción especial si está legalmente separado o divorciado.
4. Fallecimiento de un empleado. La muerte de un empleado cubierto por este plan se considera un evento vital calificado.
5. A dependent child ceases to qualify as one under the plan terms. Typically, children can stay on their parent’s plan until age 26.
6. The employee’s entitlement to Medicare begins.
7. El empleador se declara en quiebra.

Si un empleado pierde el acceso a su plan de salud grupal por cualquier motivo que no se considere un evento calificador de COBRA, el empleador no está obligado a brindarle cobertura COBRA. Es importante que los empleadores comprendan estos eventos calificadores para evitar brindar cobertura innecesariamente. Además, si un evento de vida no conduce a la terminación de la cobertura, los empleadores no están obligados a brindar cobertura.

Los eventos de vida alternativos que califican incluyen:

• Adoptar o tener un hijo.
• Casarse
• Mudarse a los EE. UU. dentro de los 28 días posteriores al empleo

Cómo funciona para los beneficiarios

Una vez que un miembro del plan alcanza un evento calificador, se activa un proceso que requiere que los empleadores cumplan con los requisitos de COBRA. Esto incluye ofrecer cobertura a los beneficiarios del empleado. Los beneficiarios calificados tienen derecho a elegir COBRA si así lo desean.

¿Quiénes son los beneficiarios calificados?

• Personas que estén cubiertas por un plan al menos 1 día antes de un evento de vida calificado
• Empleado
• Cónyuge de un empleado
• Hijo o dependiente de un empleado
• Cualquier niño que nazca o sea entregado en adopción con un empleado durante el período de cobertura de continuación de COBRA.

A good example of this would be if an employee and her spouse were covered by a health plan before a qualifying life event. The spouse could potentially elect COBRA regardless if the employee denied coverage. This means they choose to use COBRA as an emergency safety net for their health care coverage. The time that a beneficiary or employee opts to have COBRA coverage is also known as the “maximum coverage period.”

La duración de la cobertura COBRA varía según los distintos planes, pero normalmente dura entre 30 y 60 días en el caso de los planes de salud grupales. Es posible extender la cobertura hasta 36 meses según el evento vital que lo justifique, siempre que se cumplan ciertas condiciones.

Certainly, not every instance of losing healthcare coverage is a result of a qualifying life event.  This means that beneficiaries and employees might not be eligible for coverage.

Qué significa perder la cobertura

There are a couple of instances that may result in a loss health insurance in Houston but don’t necessarily qualify individuals for COBRA coverage.

El primero es el incumplimiento en el pago de las primas. Si los empleados no pagan su parte de las primas de atención médica, no tienen derecho a una cobertura de emergencia. Los empleadores no están obligados a aplicar la ley COBRA a los empleados que se encuentran en esta situación.

The second is cancellation of coverage. If an employee was accidentally enrolled in a health plan but the plan is canceled that doesn’t count as a qualifying life event for COBRA.

Even partial loss of coverage can actually trigger COBRA rights for employees. An uptick in employee premiums or contributions because of a qualifying event. We’ve covered the basis of what these events are, but it’s important to pay attention to even minor changes in lifestyle as it could result in COBRA enactment without employer knowledge.

Eventos de vida calificados (QLE) adicionales

Besides COBRA requirements, health care plans can be changed by other qualifying life events under HIPPA special enrollments events, FMLA Leaves of Absence, Medicare or Medicaid entitlement, significant changes to the employer’s plan. Improvement to your benefits package or a serious change in coverage can also be enough to qualify employees to alter their group health plan.

Ultimately, it is the responsibility of the employer to inform employees that they qualify for the special enrollment period, but it’s important to note any changes to their coverage can be complicated and change the costs of the overall plan.

It’s best to consult with experts before making any changes to your plan or advising your employees to do so.

At Primary Care Insurance Solutions, that’s what we do best. For more information about your plan, how to handle qualifying life events, or manage your health insurance in Houston, we’d love to be of assistance. Please reach out to us with any questions you may have about this or other health insurance related requirements.