Preguntas que debe hacer antes de trabajar con un administrador externo (TPA)

At Primary Care Insurance Solutions, we have walked many businesses throughout Houston, Texas through the process of adding a TPA . Over the past 25 years, many questions have popped up throughout that time regarding TPAs. Our goal is to keep you as informed as possible, which is why we’ve listed a few important questions you should ask before choosing a TPA to administer your plan.

¿Cuál es el papel del TPA en los seguros?

El papel de un administrador externo en el ámbito de los seguros de salud es bastante sencillo. Se trata de una organización que procesa sus reclamaciones de seguros y aspectos de sus planes de beneficios para empleados. Se encarga de procesar las reclamaciones de los empleadores, como usted, que utilizan planes de seguro de salud autoasegurados o parcialmente financiados.

Typically, you’ll use a TPA if you want to reduce the confusion around claims and manage a large health insurance group. They are separate entities that work for and with your company, however, their interests may not always align, which is why we highly recommend doing your due diligence before signing on the dotted line.

¿Cómo elijo un administrador de propiedad temporal? Preguntas que debo hacer antes de contratarlo

Además de las normas y regulaciones generales que los TPA deben cumplir según la ley del estado de Texas, hay algunas preguntas simples, pero críticas, que debe hacer antes de contratar uno para su estrategia de seguro de salud para empleados.

¿Mi plan es parcialmente autofinanciado, autofinanciado o financiado a nivel?

TPA’s, in general, handle claims processing for employers that use self-insurance plans for their employees. Therefore, it is a good idea to inquire if you’re going to keep a partially self-funded, self-funded, or level funded plan.

If you’re keeping a self-funded or partially self-funded health insurance plan, then another question to ask is if you have the option to pay as claims are incurred or if you must contribute a set amount to a reserve each month. Your TPA will need that information before handling claims payments.

¿Qué red puedo elegir?

What about your network options? Is your TPA  already contracted with the networks that you need for your company? Are you able to choose between networks for your employees? This is important for both you and your employees.

¿Puedo utilizar el PBM que elija?

Your Pharmacy Benefits Management team or PBM manages your prescription drug programs. If you already have a PBM that you like, ask your TPA if they allow you to continue working with that team. The ethicality of PBM’s has come under fire in recent years, particularly because of the  processes of kickbacks to TPAs. For this reason, your TPA should allow you to use any PBM you are comfortable with, and if they don’t, think twice before you use their services.

Our personal favorite here is EHIM. They offer the option to pay one flat monthly service fee without the headache of paying per transaction.  They also are strongly against the norm of kickbacks thus helping saving clients even more.

¿Cuál es el pasivo por vencimiento de estos planes?

If you don’t want to pay unnecessary fees because of your TPA, then ask about the run-out liability on your plan. Run-off liability is the period of time that follows your termination of a plan. During that time, any claims you incurred before your termination date are being paid. Most contracts have 3 to 6 months of run-out protection included. This gives you time to submit claims, clarify issues with the claims, etc.

Necesita saber cuál es su responsabilidad en caso de vencimiento para poder contratar un TPA eficiente que entienda su contrato de seguro.

¿Qué parte de las reservas nos corresponde? ¿Cuándo las recibiremos? ¿Existe alguna estipulación?

Most of TPA Administration has to do with understanding your business’ health insurance plan. One area of concern is your reserves. With a self-funded plan, your company will determine what the worst cost claims amount is per year then consider the TPA costs associated with that number. Let’s say your business determines that the number is $2 million. You hold something like $1.5 million for reserves for those potential claims.

Al final del año, sus reclamaciones ascendieron a aproximadamente 1 millón de TBP, lo que deja 1 millón de TBP 500 mil en reservas. Después de los costos fijos de su administrador de activos, su pregunta será: ¿qué parte de esas reservas son mías y cuándo puedo recuperarlas? Además, ¿existen estipulaciones adicionales que se aplican a estas reservas que deba conocer? ¿Y tiene que renovar el mismo plan del año anterior?

Al final, los costos de su plan se determinarán en función de las primas de stop loss y los gastos de bolsillo que deba pagar su administrador de cuenta. Por supuesto, siempre puede hablar con un agente de seguros de salud para reducir sus costos modificando la estructura de su plan.

¿Quién es la compañía reaseguradora y cuál es su calificación empresarial?

Si tiene un acuerdo de autofinanciamiento parcial, probablemente necesitará contratar un reaseguro. El reaseguro lo protege si se presenta una gran cantidad de reclamos que superen el monto que usted haya puesto en reservas. Su administrador externo será responsable de pagar esos reclamos y puede sugerir una compañía de reaseguros. Antes de tomar una decisión, pregunte sobre la calificación de la compañía. Esta es quizás la parte más costosa del seguro de salud autofinanciado.

Of course, the smaller your employee pool, the less of a risk you’ll be taking. The lower the amount you opt to pay for reinsurance coverage, the higher your costs for the insurance will be. Your TPA should have access to your reinsurance carrier in a way that makes filing claims much easier. However, ultimately it should be your choice what carrier you use and the costs you’re willing to pay.

¿Por qué debería optar por los servicios de TPA?

Un TPA es una parte importante de cualquier plan de seguro médico autofinanciado. El seguro autofinanciado ofrece a los empleadores una gama más amplia de opciones de beneficios con las que trabajar. También puede reducir los costos sin afectar negativamente a los empleados. Por el contrario, un plan de seguro totalmente financiado puede ser más caro. Sin embargo, con cualquiera de las dos opciones, un TPA puede eliminar gran parte de la confusión que rodea el proceso de reclamos.

We’ve listed a few of the questions above to give you a good basis to build on prior to moving forward with your health plan. However, there is always more to consider.  Schedule a meeting with us to ensure you are asking ALL the right questions.