Preguntas que debe hacer antes de trabajar con un administrador externo (TPA)

En Primary Care Insurance Solutions, hemos guiado a muchas empresas de Houston, Texas, a través del proceso de incorporación de un TPA. Durante los últimos 25 años, han surgido muchas preguntas sobre los TPA. Nuestro objetivo es mantenerlo lo más informado posible, por eso hemos enumerado algunas preguntas importantes que debe hacer antes de elegir un TPA para administrar su plan.

¿Cuál es el papel del TPA en los seguros?

El papel de un administrador externo en el ámbito de los seguros de salud es bastante sencillo. Se trata de una organización que procesa sus reclamaciones de seguros y aspectos de sus planes de beneficios para empleados. Se encarga de procesar las reclamaciones de los empleadores, como usted, que utilizan planes de seguro de salud autoasegurados o parcialmente financiados.

Por lo general, se recurre a un TPA si se desea reducir la confusión en torno a las reclamaciones y gestionar un gran grupo de seguros de salud. Son entidades independientes que trabajan para y con su empresa; sin embargo, sus intereses pueden no siempre coincidir, por lo que recomendamos encarecidamente realizar la debida diligencia antes de firmar.

¿Cómo elijo un administrador de propiedad temporal? Preguntas que debo hacer antes de contratarlo

Además de las normas y regulaciones generales que los TPA deben cumplir según la ley del estado de Texas, hay algunas preguntas simples, pero críticas, que debe hacer antes de contratar uno para su estrategia de seguro de salud para empleados.

¿Mi plan es parcialmente autofinanciado, autofinanciado o financiado a nivel?

En general, los TPA se encargan de procesar las reclamaciones de los empleadores que utilizan planes de autoseguro para sus empleados. Por lo tanto, es una buena idea consultar si va a mantener un plan parcialmente autofinanciado, autofinanciado o con financiación nivelada.

Si mantiene un plan de seguro médico autofinanciado o parcialmente autofinanciado, otra pregunta que debe hacerse es si tiene la opción de pagar a medida que se producen los reclamos o si debe contribuir con una cantidad fija a una reserva cada mes. Su administrador de pagos necesitará esa información antes de procesar los pagos de los reclamos.

¿Qué red puedo elegir?

¿Qué hay de sus opciones de red? ¿Su TPA ya tiene contratos con las redes que necesita para su empresa? ¿Puede elegir entre las redes para sus empleados? Esto es importante tanto para usted como para sus empleados.

¿Puedo utilizar el PBM que elija?

Su equipo de administración de beneficios de farmacia o PBM administra sus programas de medicamentos recetados. Si ya tiene un PBM que le gusta, pregúntele a su TPA si le permite continuar trabajando con ese equipo. La ética de los PBM ha sido objeto de críticas en los últimos años, en particular debido a los procesos de sobornos a los TPA. Por este motivo, su TPA debe permitirle utilizar cualquier PBM con el que se sienta cómodo y, si no lo hace, piénselo dos veces antes de utilizar sus servicios.

Nuestro favorito personal es EHIM. Ofrecen la opción de pagar una tarifa fija mensual por servicio sin el dolor de cabeza de pagar por transacción. También están totalmente en contra de la norma de los sobornos, lo que ayuda a los clientes a ahorrar aún más.

¿Cuál es el pasivo por vencimiento de estos planes?

Si no quiere pagar tarifas innecesarias debido a su TPA, pregunte sobre la responsabilidad por vencimiento de su plan. La responsabilidad por vencimiento es el período de tiempo que sigue a la terminación de un plan. Durante ese tiempo, se pagan todas las reclamaciones que haya tenido antes de la fecha de terminación. La mayoría de los contratos incluyen de 3 a 6 meses de protección por vencimiento. Esto le da tiempo para presentar reclamaciones, aclarar problemas con las reclamaciones, etc.

Necesita saber cuál es su responsabilidad en caso de vencimiento para poder contratar un TPA eficiente que entienda su contrato de seguro.

¿Qué parte de las reservas nos corresponde? ¿Cuándo las recibiremos? ¿Existe alguna estipulación?

La mayor parte de la administración de la TPA tiene que ver con la comprensión del plan de seguro médico de su empresa. Un área de preocupación son sus reservas. Con un plan autofinanciado, su empresa determinará cuál es el monto de reclamos por costos más altos por año y luego considerará los costos de la TPA asociados con esa cifra. Supongamos que su empresa determina que la cifra es $2 millones. Usted mantiene algo así como $1.5 millones como reservas para esos reclamos potenciales.

Al final del año, sus reclamaciones ascendieron a aproximadamente 1 millón de TBP, lo que deja 1 millón de TBP 500 mil en reservas. Después de los costos fijos de su administrador de activos, su pregunta será: ¿qué parte de esas reservas son mías y cuándo puedo recuperarlas? Además, ¿existen estipulaciones adicionales que se aplican a estas reservas que deba conocer? ¿Y tiene que renovar el mismo plan del año anterior?

Al final, los costos de su plan se determinarán en función de las primas de stop loss y los gastos de bolsillo que deba pagar su administrador de cuenta. Por supuesto, siempre puede hablar con un agente de seguros de salud para reducir sus costos modificando la estructura de su plan.

¿Quién es la compañía reaseguradora y cuál es su calificación empresarial?

Si tiene un acuerdo de autofinanciamiento parcial, probablemente necesitará contratar un reaseguro. El reaseguro lo protege si se presenta una gran cantidad de reclamos que superen el monto que usted haya puesto en reservas. Su administrador externo será responsable de pagar esos reclamos y puede sugerir una compañía de reaseguros. Antes de tomar una decisión, pregunte sobre la calificación de la compañía. Esta es quizás la parte más costosa del seguro de salud autofinanciado.

Por supuesto, cuanto menor sea el número de empleados, menor será el riesgo que correrá. Cuanto menor sea la cantidad que opte por pagar por la cobertura de reaseguro, mayores serán los costos del seguro. Su administrador de responsabilidades debe tener acceso a su compañía de reaseguros de una manera que facilite mucho la presentación de reclamos. Sin embargo, en última instancia, usted debe elegir qué compañía de seguros utilizar y los costos que está dispuesto a pagar.

¿Por qué debería optar por los servicios de TPA?

Un TPA es una parte importante de cualquier plan de seguro médico autofinanciado. El seguro autofinanciado ofrece a los empleadores una gama más amplia de opciones de beneficios con las que trabajar. También puede reducir los costos sin afectar negativamente a los empleados. Por el contrario, un plan de seguro totalmente financiado puede ser más caro. Sin embargo, con cualquiera de las dos opciones, un TPA puede eliminar gran parte de la confusión que rodea el proceso de reclamos.

Hemos enumerado algunas de las preguntas anteriores para brindarle una buena base sobre la cual construir antes de seguir adelante con su plan de salud. Sin embargo, siempre hay más cosas que considerar. Programe una reunión con nosotros para asegurarse de hacer TODAS las preguntas correctas.