Los rechazos de reclamaciones de seguros de salud están aumentando.
Alguno Se rechazaron 17% de las reclamaciones, on average, according to a recent KFF study. And since challenging or appealing these denials is costly and time-consuming, many people simply don’t do it.
Como corredores de seguros de salud grupales, nos dedicamos a ayudar a nuestros clientes a navegar los desafíos del procesamiento de reclamos de atención médica.
But if you’re curious about how we do it or what to keep in mind if you are trying to weave through the maze of health insurance claim processing, here’s what you should keep in mind.
Razones por las cuales las aseguradoras de salud niegan la cobertura
Seguro de salud colectivo Puede ser complicado. Cuando las aseguradoras de salud niegan la cobertura, sus empleados pueden quedarse perplejos. A continuación, se indican algunas razones por las que esto sucede.
Problemas con el papeleo
Let’s say that your healthcare provider’s office submitted a claim for you but used the incorrect middle initial. Or they could also use the wrong billing code. If that happens, the claim could be denied.
Problemas con la necesidad médica
La necesidad médica implica garantizar la documentación adecuada, cumplir con los estándares médicos aceptados y comunicar de manera eficaz la justificación de la atención brindada. La documentación completa y clara por parte de los proveedores de atención médica es esencial para reducir la probabilidad de rechazo de reclamos. Principio del formulario
The Care Isn’t Covered in the Plan
When providers or patients submit care claims that aren’t included in the insurance plan, your group health insurance provider will review the claim against the terms and policies of the plan. Should the service fall outside of the plan, it’s likely the plan will be denied, causing the patient or provider to be responsible for costs.
To avoid claim denials, you must work with someone like an agent who can walk you through the coverage details in your insurance plan and avoid seeking or providing services that aren’t included. It’s also important to communicate this to your employees. Top of Form
Cómo abordar la confusión sobre la cobertura del seguro médico grupal
Los términos de cobertura pueden ser confusos, como acabamos de señalar. Para ayudar a sus empleados a sortear con mayor facilidad la confusión sobre la cobertura, comience por ayudarlos a tomar decisiones informadas sobre las opciones de atención médica dentro de un plan de atención médica grupal.
Work with an informed insurance agent, particularly one who is local, to dissect what’s covered and what isn’t. Top of Form
Problemas con la red de proveedores
Otro riesgo de denegación de reclamaciones es proveedor network issues. Provider network issues are common for patients who don’t understand their plan. Seeking care from an in-network provider is a critical first step to avoiding denials. However, insurance companies often provide directories to help you avoid the risk of choosing an out-of-network provider. Top of Form
Incumplimiento de las normas
Not meeting the criteria for specified insurance policies can also lead to claims being denied. Following the rules, understanding the insurance policy’s terms and requirements, and submitting claims accurately and on time reduce your risk of claim denial.
Parte superior del formulario
Información faltante
Las compañías de seguros revisan las reclamaciones para comprobar su exactitud e integridad antes de procesar los pagos. La falta de información o la información errónea de las reclamaciones plantean dificultades para procesarlas de forma eficiente y precisa. Una vez más, los proveedores de atención médica y los pacientes deben asegurarse de que toda la información y los documentos necesarios se completen de forma precisa y oportuna. Principio del formulario
Cómo solucionamos los rechazos de reclamaciones de seguros médicos
As a group health insurance broker, we frequently come up against issues with claims. While we are not directly responsible for solving those issues, we work tirelessly to ensure we do everything we can to help you resolve them. Here’s how.
Usamos nuestra experiencia
Como corredores, utilizamos nuestro conocimiento de la industria, experiencia y red para navegar por las complejidades del seguro de salud.
Primero hacemos esto trabajando junto con su grupo para comprender sus necesidades, presupuestos y requisitos de cobertura.
Our comprehensive assessment helps us craft a tailored insurance plan that aligns with your group’s needs.
Educación
Educamos a su grupo sobre las complejidades de los diferentes planes de seguro y explicamos claramente los términos de cobertura, las limitaciones y los beneficios.
También nos comunicamos con el grupo y las compañías de seguros para aprovechar adecuadamente las opciones de red.
El objetivo es optimizar la cobertura y reducir los costos de bolsillo.
Guía
Los corredores de seguros de salud grupales en Houston también ofrecen orientación sobre el cumplimiento de las pólizas, enfatizando la importancia de adherirse a los términos y reglas de la póliza para evitar rechazos de reclamos.
Como corredores, también actuamos como defensores de su grupo. Nuestro equipo actúa como enlace entre el grupo y las compañías de seguros, ofreciendo resoluciones justas para los reclamos y ayudando con las apelaciones.
En ocasiones, incluso podemos intentar revocar denegaciones injustificadas y garantizar que las reclamaciones legítimas se procesen correctamente.
Llevar:
Un corredor de seguros de salud capacitado y experimentado es esencial para reducir la cantidad de rechazos de reclamos a los que está expuesto su grupo.
Mastering The Claims Appeals Process—Easily
Para apelar con éxito reclamaciones rechazadas es necesario seguir los siguientes pasos:
- Paso 1. Comprenda el motivo de la denegación.
- Paso 2. Recopilar documentación.
- Paso 3. Revise los términos de la póliza.
- Paso 4. Siga todos los procedimientos de apelación.
- Paso 5. Redacta una carta convincente.
- Paso 6. Incluya evidencia de respaldo.
- Paso 7. Busque el apoyo del proveedor.
- Paso 8. Sea persistente y educado.
- Paso 9. Documenta todo.
Nuestro equipo puede ayudarle con este proceso rápidamente.
Obtenga la ayuda que necesita para procesar reclamos de atención médica
Not only does PCI help craft your group health insurance coverage plans, but we also work with proactive claim submission. We’re dedicated to giving you smoother and error-free submissions.
Don’t let claims processing get you down.
Work with brokers in Houston who understand the ins and outs of submissions to get the most out of your policy. We’re here to help.
Contáctenos hoy para obtener más información sobre cómo podemos reducir sus rechazos de reclamos y brindarles a sus empleados una mejor atención médica.
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