Los rechazos de reclamaciones de seguros de salud están aumentando.
Alguno Se rechazaron 17% de las reclamaciones, en promedio, según un estudio reciente de KFF. Y como impugnar o apelar estas denegaciones es costoso y lleva mucho tiempo, muchas personas simplemente no lo hacen.
Como corredores de seguros de salud grupales, nos dedicamos a ayudar a nuestros clientes a navegar los desafíos del procesamiento de reclamos de atención médica.
Pero si tiene curiosidad acerca de cómo lo hacemos o qué debe tener en cuenta si está tratando de abrirse paso a través del laberinto del procesamiento de reclamos de seguros de salud, esto es lo que debe tener en cuenta.
Razones por las cuales las aseguradoras de salud niegan la cobertura
Seguro de salud colectivo Puede ser complicado. Cuando las aseguradoras de salud niegan la cobertura, sus empleados pueden quedarse perplejos. A continuación, se indican algunas razones por las que esto sucede.
Problemas con el papeleo
Digamos que el consultorio de su proveedor de atención médica presentó una reclamación en su nombre, pero utilizó la inicial del segundo nombre incorrecta. O también podrían haber utilizado el código de facturación incorrecto. Si eso sucede, la reclamación podría ser rechazada.
Problemas con la necesidad médica
La necesidad médica implica garantizar la documentación adecuada, cumplir con los estándares médicos aceptados y comunicar de manera eficaz la justificación de la atención brindada. La documentación completa y clara por parte de los proveedores de atención médica es esencial para reducir la probabilidad de rechazo de reclamos. Principio del formulario
La atención no está cubierta en el plan
Cuando los proveedores o los pacientes presentan reclamos por atención médica que no están incluidos en el plan de seguro, su proveedor de seguro médico grupal revisará el reclamo en función de los términos y políticas del plan. Si el servicio no está incluido en el plan, es probable que el plan sea rechazado, lo que hará que el paciente o el proveedor sean responsables de los costos.
Para evitar que le denieguen su reclamación, debe trabajar con alguien, como un agente, que pueda explicarle los detalles de la cobertura de su plan de seguro y evitar buscar o brindar servicios que no estén incluidos. También es importante comunicarle esto a sus empleados. Principio del formulario
Cómo abordar la confusión sobre la cobertura del seguro médico grupal
Los términos de cobertura pueden ser confusos, como acabamos de señalar. Para ayudar a sus empleados a sortear con mayor facilidad la confusión sobre la cobertura, comience por ayudarlos a tomar decisiones informadas sobre las opciones de atención médica dentro de un plan de atención médica grupal.
Trabaje con un agente de seguros informado, en particular uno que sea local, para analizar en detalle qué está cubierto y qué no.
Problemas con la red de proveedores
Otro riesgo de denegación de reclamaciones es proveedor Problemas con la red de proveedores. Los problemas con la red de proveedores son comunes para los pacientes que no comprenden su plan. Buscar atención de un proveedor dentro de la red es un primer paso fundamental para evitar rechazos. Sin embargo, las compañías de seguros suelen proporcionar directorios para ayudarlo a evitar el riesgo de elegir un proveedor fuera de la red.
Incumplimiento de las normas
No cumplir con los criterios de determinadas pólizas de seguro también puede dar lugar a que se rechacen las reclamaciones. Si sigue las reglas, comprende los términos y requisitos de la póliza de seguro y presenta las reclamaciones de forma precisa y a tiempo, reducirá el riesgo de que se rechacen las reclamaciones.
Parte superior del formulario
Información faltante
Las compañías de seguros revisan las reclamaciones para comprobar su exactitud e integridad antes de procesar los pagos. La falta de información o la información errónea de las reclamaciones plantean dificultades para procesarlas de forma eficiente y precisa. Una vez más, los proveedores de atención médica y los pacientes deben asegurarse de que toda la información y los documentos necesarios se completen de forma precisa y oportuna. Principio del formulario
Cómo solucionamos los rechazos de reclamaciones de seguros médicos
Como corredores de seguros de salud grupales, con frecuencia nos enfrentamos a problemas con las reclamaciones. Si bien no somos directamente responsables de resolver esos problemas, trabajamos incansablemente para asegurarnos de hacer todo lo posible para ayudarlo a resolverlos. A continuación, le explicamos cómo.
Usamos nuestra experiencia
Como corredores, utilizamos nuestro conocimiento de la industria, experiencia y red para navegar por las complejidades del seguro de salud.
Primero hacemos esto trabajando junto con su grupo para comprender sus necesidades, presupuestos y requisitos de cobertura.
Nuestra evaluación integral nos ayuda a diseñar un plan de seguro personalizado que se alinee con las necesidades de su grupo.
Educación
Educamos a su grupo sobre las complejidades de los diferentes planes de seguro y explicamos claramente los términos de cobertura, las limitaciones y los beneficios.
También nos comunicamos con el grupo y las compañías de seguros para aprovechar adecuadamente las opciones de red.
El objetivo es optimizar la cobertura y reducir los costos de bolsillo.
Guía
Los corredores de seguros de salud grupales en Houston también ofrecen orientación sobre el cumplimiento de las pólizas, enfatizando la importancia de adherirse a los términos y reglas de la póliza para evitar rechazos de reclamos.
Como corredores, también actuamos como defensores de su grupo. Nuestro equipo actúa como enlace entre el grupo y las compañías de seguros, ofreciendo resoluciones justas para los reclamos y ayudando con las apelaciones.
En ocasiones, incluso podemos intentar revocar denegaciones injustificadas y garantizar que las reclamaciones legítimas se procesen correctamente.
Llevar:
Un corredor de seguros de salud capacitado y experimentado es esencial para reducir la cantidad de rechazos de reclamos a los que está expuesto su grupo.
Cómo dominar el proceso de apelación de reclamaciones: fácil
Para apelar con éxito reclamaciones rechazadas es necesario seguir los siguientes pasos:
- Paso 1. Comprenda el motivo de la denegación.
- Paso 2. Recopilar documentación.
- Paso 3. Revise los términos de la póliza.
- Paso 4. Siga todos los procedimientos de apelación.
- Paso 5. Redacta una carta convincente.
- Paso 6. Incluya evidencia de respaldo.
- Paso 7. Busque el apoyo del proveedor.
- Paso 8. Sea persistente y educado.
- Paso 9. Documenta todo.
Nuestro equipo puede ayudarle con este proceso rápidamente.
Obtenga la ayuda que necesita para procesar reclamos de atención médica
PCI no solo le ayuda a diseñar sus planes de cobertura de seguro médico grupal, sino que también trabajamos con la presentación proactiva de reclamos. Nos dedicamos a brindarle presentaciones más fluidas y sin errores.
No permita que el procesamiento de reclamaciones lo desanime.
Trabaje con corredores en Houston que comprenden todos los detalles de las solicitudes para aprovechar al máximo su póliza. Estamos aquí para ayudarlo.
Contáctenos hoy para obtener más información sobre cómo podemos reducir sus rechazos de reclamos y brindarles a sus empleados una mejor atención médica.
ES 
EN