Comprender las opciones de cobertura al ofrecer un seguro de enfermedad
El sistema sanitario estadounidense ha cambiado radicalmente en la última década. La Ley de Asistencia Sanitaria Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) puso patas arriba el sector y, con ella, creó una serie de leyes que muchos beneficiarios de seguros sanitarios aún desconocen. Y es probable que pronto se produzcan más cambios, con nuevas normativas que los empresarios deben conocer.
Contratar un seguro médico para el colectivo de su empresa puede ser complicado. No conocer las opciones de cobertura puede acarrear costosos gastos sorpresa para sus empleados. Por tanto, es imprescindible que conozca las opciones y lo que debe buscar en un plan de seguro de enfermedad colectivo.
Por desgracia, mantenerse al día con la complicada estructura de la ACA y otros cambios en las leyes no es algo que la persona o empresa media tenga tiempo de hacer. Ahí es donde podemos ayudar. En PCI, contamos con más de 20 años de experiencia en el sector y conocemos bien la cambiante legislación sanitaria. Para ofrecerle una visión general de lo que puede esperar del plan de seguro médico de su empresa, hemos elaborado una Guía del comprador de seguro médico.
La Guía del comprador de seguros de salud cubre aspectos como:
- Directrices sobre seguros de la ACA
- Medicamentos dentro y fuera de la red
- ¿Qué tipo de plan busca y por qué es importante?
- Cómo saber si los médicos actuales de sus empleados pertenecen a la red
- ¿Qué incluyen las visitas al consultorio en el nuevo plan?
- ¿Qué tipo de asistencia ofrecen su compañía aérea y su agente de registro?
Vamos a profundizar en estas cuestiones para que pueda obtener las respuestas y el apoyo que necesita para tomar una decisión informada y responder a las preguntas de sus empleados. Recuerde que cuanto más conozca las opciones de planes de seguro de su grupo, mejores decisiones tomará para su presupuesto, sus empleados y su empresa.
¿Nuestro nuevo plan de seguro médico de grupo tiene que cumplir las directrices de la ACA?
¿Cuál es la sanción si no lo hace?
Aunque el mandato individual de la ACA fue derogado en 2017 y Texas no exige que las personas tengan seguro médico, la ley estatal sí exige que los planes cubran prestaciones específicas, que varían según el plan.
La ley federal sigue exigiendo que los planes individuales y de pequeños grupos cubran las prestaciones esenciales. Más información sobre planes de seguro médico colectivo para pequeñas y grandes empresas.
Los requisitos legales exigen que cada plan incluya:
Estas prestaciones también se conocen como prestaciones mínimas esenciales (MEC).
- Servicios ambulatorios para pacientes
- Servicios de urgencia (viajes a urgencias)
- Hospitalización (tratamiento en régimen de ingreso)
- Atención a la maternidad y al recién nacido (atención prenatal y atención posparto)
- Servicios de salud mental y tratamiento de adicciones
- Medicamentos de venta con receta (con limitaciones)
- Servicios y equipos de rehabilitación
- Servicio de laboratorio
- Servicios de atención preventiva, bienestar y tratamiento de enfermedades crónicas
- Servicios pediátricos
¿Qué tipo de plan se ofrece?
Existen varios tipos de planes de seguro. Entre ellas figuran:
- Plan de Organización de Proveedores Exclusivos (EPO)
- Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
- Organización de Proveedores Preferentes (PPO)
- Precios basados en referencias (PBR)
EPO
Como afiliado a un plan EPO, el asegurado tiene acceso a los hospitales y médicos de la red, pero no puede recibir asistencia fuera de ella. Este plan no ofrece prestaciones fuera de la red, salvo en caso de verdadera urgencia. Por lo general, no se necesitan remisiones para recibir asistencia.
HMO
Las HMO dan acceso a un número limitado de hospitales y médicos. Su red está formada por proveedores que aceptan reducir sus tarifas para determinados pacientes con un plan HMO sin sacrificar la calidad y las prestaciones del servicio. Sin embargo, sólo están cubiertos en red. Se requieren remisiones para la atención.
PPO
Los planes PPO son los planes de seguro médico más populares. Permiten a las personas cubiertas visitar a médicos y proveedores de asistencia sanitaria de la red sin necesidad de obtener una derivación de su médico de atención primaria. Esta es una de las mayores ventajas que ofrecen los PPO frente a los otros tipos de planes.
RBP
También se conoce como fijación de precios por referencia. Esto sólo suele ocurrir en los planes parcialmente autofinanciados o totalmente autofinanciados. Para reducir los costes sanitarios, algunas empresas se pasan a los planes RBP, que fijan límites a lo que el plan pagará por los servicios cubiertos en función de un punto de referencia o métrica elegido. Puede ser una opción rentable, si se hace bien.
¿Están incluidos en la red los médicos preferidos?
Una pregunta muy importante que deben hacerse sus empleados antes de contratar un seguro médico es si sus médicos están incluidos en la red. Como podemos ver en los distintos planes de seguro que se ofrecen, en la mayoría de ellos el médico debe pertenecer a la red para que los servicios estén cubiertos. Cualquier médico que no pertenezca a la red puede suponer un gasto de bolsillo elevado. No se fíe estrictamente de lo que se ve en el sitio web del transportista. En su lugar, póngase en contacto con el proveedor de seguros para obtener una respuesta directa.
¿Cómo se cubren las visitas al consultorio?
- ¿Incluye el plan de seguro una cobertura a todo riesgo? Algunos planes tienen copagos caros, y es importante que los empleados que se inscriban entiendan cuáles son esas tarifas y qué pueden esperar si una visita a la consulta incluye pruebas de laboratorio y más. Una prueba de copago es una buena manera de evitar una facturación equilibrada más adelante.
¿Qué medicamentos cubre la red?
Una pregunta que suele surgir con los nuevos planes de cobertura médica es «¿están cubiertos por la red los medicamentos con receta que estoy tomando?». En el formulario de un plan de seguros se enumeran los medicamentos cubiertos por el plan, pero es importante que los empleados consulten esta lista antes de contratar la cobertura. El formulario contiene una lista completa de los medicamentos cubiertos, así que asegúrese de que sus empleados le echen un vistazo.
Además, puede que quieran investigar si sus medicamentos recetados requieren autorización previa. Algunos transportistas facilitan la autorización más que otros, lo que puede ahorrar tiempo y molestias a sus empleados.
Conocer el nivel en el que se encuentra la medicación del grupo también ayudará a sus empleados a comprender los costes de copago (si procede) que también tendrán que pagar. Evidentemente, cuanto menor es el copago, mejor es el plan.
Conozca a la compañía de seguros médicos de su grupo
Es importante que los empleados sepan qué servicios adicionales ofrece su compañía:
- ¿Peleará la aseguradora todas las reclamaciones o está dispuesta a pagar a los pacientes de forma rápida y sencilla? El proceso de comprender a estos transportistas y su historial no siempre es fácil.
- ¿Ofrece la aseguradora médica un programa de bienestar que no sólo beneficie la salud de las personas cubiertas, lo que ayuda a mantener fuerte su plantilla, sino que también reduzca sus primas? Algunas compañías ofrecen un descuento del 15%, tarjetas regalo u otros incentivos por participar en su programa de bienestar.
Cómo pueden ayudar las soluciones de seguro de atención primaria
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