¿Cómo funciona la facturación hospitalaria y por qué los hospitales y proveedores cobran tanto?

La facturación médica es un proceso complejo y enrevesado. Las compañías de seguros, los hospitales, los médicos y el gobierno han creado un panorama confuso que los pacientes deben sortear. Sin embargo, los procesos y procedimientos de facturación médica sí siguen reglas básicas que pueden ayudar a aclarar la confusión. Una de las prácticas más comunes consiste en cobrar de más con la intención de negociar los costos totales. Los hospitales y los médicos suelen cobrar tarifas exponencialmente altas por procedimientos comunes con la expectativa de negociar con las compañías de seguros. Pero analicemos más de cerca por qué sucede esto, cómo sucede y qué puede hacer usted al respecto.

¿Cómo funciona la facturación hospitalaria?

Primero, analicemos cómo funciona la facturación hospitalaria. El proceso y los procedimientos de facturación médica pueden dividirse en ocho pasos sencillos:

• Registro
• Determinación de la responsabilidad financiera por la consulta
• Ingreso y salida del paciente
• Verificación del cumplimiento de las normas de codificación y facturación
• Preparación y envío de reclamaciones
• Seguimiento de la adjudicación del pagador
• Generación de estados de cuenta o facturas para el paciente
• Asignación de los pagos del paciente y gestión de cobranzas

Registro

En cuanto programa una cita, usted realiza un registro previo con su médico. Si es la primera vez que consulta a ese médico o proveedor, deberá proporcionar información personal y del seguro para iniciar el proceso de la cita.

Determinación de la responsabilidad financiera

Esta parte del proceso determina los montos que se adeudan por la consulta. También ayuda a determinar qué servicios están cubiertos por el plan de seguro. Tenga en cuenta que la cobertura del seguro varía, lo que significa que es posible que sus servicios o medicamentos recetados no estén cubiertos.

Ingreso y salida del paciente

Durante el ingreso, usted proporciona al personal de recepción toda su información personal y del seguro. Durante la salida, se genera su informe médico y luego se envía a un codificador médico. Este lo traduce a un código de facturación médica y se genera una factura detallada que se envía al encargado de la facturación médica.

Verificación del cumplimiento de las normas de codificación y facturación

Las reclamaciones siguen algunos requisitos básicos, como incluir la información del paciente junto con los procedimientos realizados. Los encargados de la facturación son responsables de cumplir las normas de facturación al enviar las facturas.

Preparación & envío de reclamaciones

Las reclamaciones se envían según las necesidades del encargado de la facturación.

Adjudicación

El proceso de adjudicación requiere que un pagador evalúe una reclamación médica y decida si cumple o no con los requisitos. Por lo general, esto lo hace la compañía de seguros. Durante esta etapa, una reclamación puede ser aceptada, denegada o rechazada.

Estado de cuenta

Después de este largo proceso, el estado de cuenta se le envía a usted, el paciente. En algunos casos, también se le enviará una Explicación de Beneficios.

Cobranzas

Una vez enviada la factura, corresponde al paciente pagar cualquier saldo que la compañía de seguros no haya cubierto. SI la factura entra en mora, se enviará a una agencia de cobranza para que dé seguimiento.

Procesos y procedimientos comunes de facturación médica

Aunque lo anterior desglosa el proceso de facturación, los costos relacionados con sus facturas médicas y su cobertura pueden ser muy distintos. Por ejemplo, los proveedores asignan los costos a los pacientes según lo que cobran, en lugar de basarse en los costos relacionados con la prestación de la atención. Factores como el personal utilizado, el equipo y los medicamentos no son los que influyen en la factura final. Hay otros factores que se utilizan para negociar con las compañías de seguros el costo final que usted verá en su factura. Estos incluyen:

• Oferta y demanda

Al igual que con cualquier otro servicio, los hospitales y proveedores suelen utilizar la demanda de sus servicios para determinar los precios. Una mayor demanda suele dar lugar a una factura médica más alta.

• La capacidad del hospital

Los hospitales con una mayor cantidad de camas pueden prestar más servicios. Esto, a su vez, puede reducir los precios de los hospitales cercanos, ya que ofrecen una cobertura más amplia que la competencia.

• Reputación

Los hospitales con una excelente reputación, múltiples premios y reconocimientos suelen cobrar mucho más por sus servicios que otros hospitales y proveedores.

• Catálogo maestro de cargos

Esta es una lista maestra de recursos que los profesionales de facturación médica utilizan para determinar el costo de un servicio en un hospital específico. Los hospitales y proveedores suelen aplicar sobreprecios a sus servicios y procedimientos debido a una combinación de los factores anteriores. También reconocen que las compañías de seguros están obligadas a cubrir determinados procedimientos, lo que significa que pueden cobrar prácticamente lo que quieran y aun así recibir el pago. Pero existe otra razón oculta por la que los hospitales y los médicos facturan tanto a las compañías de seguros y a Medicare/Medicaid.

La principal razón por la que los hospitales y médicos facturan tanto

En pocas palabras, los hospitales y los médicos facturan tanto al inicio de cualquier tratamiento porque saben dos cosas: las compañías de seguros negociarán y aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes no tiene seguro, por lo que nunca recibirán el pago por el tratamiento. De hecho, en 2022, dos tercios de los hospitales perdieron dinero al brindar atención a pacientes de Medicaid y Medicare, y una cuarta parte registró pérdidas en general. Perder dinero es un asunto grave para los hospitales y los médicos. Aunque los costos de las facturas médicas pueden parecer altos, los costos finales pueden ser mucho menores. Además, compensar las reclamaciones impagas forma parte del proceso de facturación. Hay poca o ninguna lógica detrás del costo de un servicio determinado. Es simplemente una cuestión de cifras y de cómo obtener ingresos suficientes para que el hospital o proveedor pueda seguir existiendo. Los cargos iniciales más altos generan pagos finales más altos. Por supuesto, esto podría hacer que usted se pregunte cómo puede evitar que le cobren de más en sus facturas médicas.

Cómo evitar que le cobren de más

Una forma de evitar que le cobren de más en sus facturas médicas es investigar. Un excelente recurso que recomienda nuestro equipo en Houston, Texas, es www.healthcarebluebook.com. Funciona de manera similar al Kelley Blue Book para vehículos, ya que le permite saber cuál es la tarifa «estándar» o «vigente» para procedimientos médicos específicos. Considerar las complicaciones y otros factores también le permite tomar una decisión informada sobre dónde realizarse el procedimiento. En algunos casos, la empresa de un paciente incluso paga el viaje en avión a un hospital o médico que ofrezca tanto el precio más bajo como la mayor calidad disponible. Esperamos que esto haya respondido su pregunta sobre cómo funciona la facturación hospitalaria y que haya abordado los procesos y procedimientos de facturación médica que influyen en el precio final. Llámenos si tiene más preguntas sobre este proceso.