¿Qué es un TPA en los seguros de salud? Cómo los TPA respaldan los planes autofinanciados y ASO

Si está investigando planes de salud autofinanciados o tratando de comprender los acuerdos ASO, probablemente se haya encontrado con la pregunta «¿qué es un TPA?». Un TPA, o administrador externo, ayuda a gestionar el aspecto administrativo de un plan de salud, especialmente para los empleadores que utilizan estructuras autofinanciadas o ASO. Comprender lo que hace un TPA puede facilitar la comparación de opciones de planes, la evaluación del apoyo administrativo y la elección de una estrategia de beneficios para empleados que se adapte a su empresa. Puntos clave:

• Un TPA, o administrador externo, ayuda a gestionar el aspecto administrativo de un plan de salud, especialmente para los empleadores que utilizan acuerdos autofinanciados.
• Los TPA suelen encargarse del procesamiento de reclamaciones, las actualizaciones de elegibilidad, los informes y la asistencia a los miembros.
• Un acuerdo ASO significa que el empleador financia las reclamaciones mientras externaliza las tareas administrativas.
• Un TPA es el administrador, mientras que ASO es el acuerdo o la estructura de servicios.
• Los empleadores que evalúan planes autofinanciados o ASO suelen necesitar apoyo administrativo para gestionar de manera más eficiente las operaciones cotidianas de sus planes.
• Comprender las diferencias entre ASO y TPA puede ayudar a los empleadores a comparar las opciones de beneficios con mayor confianza.

¿Qué es un TPA en los seguros de salud?

Un administrador externo (TPA) presta servicios esenciales, como el procesamiento de reclamaciones y los beneficios para empleados, a pequeñas empresas en Houston y en todo el país. Los TPA suelen participar en planes de salud autofinanciados. Aproximadamente el 60% de los empleados estadounidenses están inscritos en planes gestionados por TPA. Otros servicios que ofrecen los TPA incluyen:

• Requisitos de elegibilidad
• Informes
• Asistencia a los miembros

Los TPA no son aseguradoras. Los planes de salud patrocinados por el empleador suelen contar con un TPA para gestionar su plan. Los TPA cumplen una función administrativa para las pequeñas empresas que utilizan un plan autofinanciado. Si está evaluando alternativas a los planes totalmente asegurados, es posible que encuentre a los TPA en su búsqueda.

¿Qué hace un TPA por los empleadores?

Algunas formas prácticas en las que un TPA ayuda a los empleadores pueden incluir:

• Procesar y gestionar las reclamaciones de los empleados
• Gestionar la elegibilidad para el plan y las actualizaciones de inscripción de los empleados
• Proporcionar informes del plan y datos de reclamaciones
• Coordinar con aseguradoras de stop-loss y otros proveedores
• Atender las preguntas de los empleados y brindar apoyo administrativo continuo
• Ayudar a los empleadores a gestionar la operación cotidiana de un plan autofinanciado

Resumen: Para los empleadores, un TPA ayuda a convertir un modelo de financiamiento más complejo en uno más manejable desde el punto de vista administrativo.

Cómo respaldan los TPA los planes de salud autofinanciados

Los planes de seguro de salud colectivo autofinanciados son financiados por los empleadores, y el TPA los respalda gestionando toda la logística. Los TPA son terceros que trabajan en conjunto con su plan autofinanciado para garantizar que los empleados reciban la atención necesaria y que usted mantenga el cumplimiento normativo. Sin un TPA, los planes de salud autofinanciados son difíciles de operar. Para gestionar los riesgos de administrar su propio plan, necesita ayuda; un TPA es la ayuda que necesita. Muchos empleadores desean los beneficios de control de costos de un plan autofinanciado, pero no quieren crear su propia infraestructura interna de administración de reclamaciones y beneficios. Se contrata a un TPA para gestionar todos los pormenores del plan.

¿Qué es un ASO en la atención médica?

Un acuerdo de servicios exclusivamente administrativos (ASO) normalmente requiere que los empleadores financien las reclamaciones mientras externalizan la administración. En la mayoría de los casos, un ASO se utiliza en planes de salud autofinanciados. El apoyo administrativo externo que ofrece un ASO puede ser proporcionado por una aseguradora o un administrador externo, según la configuración.

En qué se diferencia un ASO de una cobertura totalmente asegurada

Un ASO está diseñado para apoyar a los empleadores que optan por un plan autofinanciado. Los empleadores contratan un ASO para que se encargue de la parte administrativa del plan mientras ellos se encargan de las reclamaciones de salud. Con un ASO no es necesaria la administración interna. También evita que los empleadores tengan que utilizar el modelo totalmente asegurado. Para los empleadores de pequeñas empresas en Texas que buscan reducir costos, un ASO es una opción viable.

ASO frente a TPA: ¿Cuál es la diferencia?

La comparación entre ASO y TPA puede ser confusa porque los términos están estrechamente relacionados, pero no significan lo mismo. Un TPA es un administrador externo. Esta es la empresa u organización que se encarga de tareas administrativas como el procesamiento de reclamaciones, la elegibilidad, los informes y la atención al cliente para un plan de salud. Un ASO, o acuerdo de servicios exclusivamente administrativos, es la estructura del plan en sí. En una configuración ASO, usted, como empleador, financiará las reclamaciones mientras externaliza las responsabilidades administrativas a un socio externo. Ese socio externo puede ser una aseguradora o un administrador externo, según cómo esté configurado el plan. Dato adicional: Un PEO es otra opción que las pequeñas empresas pueden considerar. Es un modelo más amplio de coempleo/externalización de RR. HH. que agrupa la nómina, los beneficios, el apoyo de RR. HH., la asistencia con el cumplimiento normativo y el seguro de compensación para trabajadores. Para obtener apoyo integral, considere un PEO en lugar de un ASO.

¿Cuándo necesita una empresa un TPA?

Una empresa puede necesitar un TPA cuando:

• Está haciendo la transición a un plan de salud autofinanciado
• Está evaluando un acuerdo ASO
• Desea más flexibilidad de la que permite un plan totalmente asegurado
• Necesita ayuda para gestionar las reclamaciones y la administración del plan
• Desea mejores informes y mayor conocimiento sobre el desempeño del plan
• No desea gestionar internamente y en su totalidad la compleja administración de beneficios

No todos los empleadores necesitan el mismo nivel de apoyo para la administración del plan. Pero si está evaluando un plan autofinanciado o ASO, trabajar con un socio administrativo experimentado puede ayudar a mantener el buen funcionamiento de su plan.

Preguntas que los empleadores deben hacer al comparar el apoyo de los TPA

· ¿Se especializan en empresas de mi tamaño?

Trabaje con un TPA que comprenda las exigencias de su empresa. Las pequeñas empresas necesitan una estructura y un nivel de apoyo diferentes de los de las empresas más grandes.

· ¿Qué informes y visibilidad de las reclamaciones recibiremos?

La visibilidad es importante para que usted comprenda qué está pagando y por qué. Debe saber con precisión qué cubre su plan y qué no cubre. Por lo tanto, pregunte sobre la visibilidad de las reclamaciones antes de contratar a un TPA.

· ¿Quién se encarga de las reclamaciones y de la asistencia a los empleados?

Otro elemento fundamental que debe considerar es el nivel de apoyo que recibe de su TPA para las reclamaciones de los empleados. Puede variar, así que pregunte sobre el nivel de apoyo para tomar su decisión.

· Pregunte por las tarifas

Una buena regla general es trabajar con un TPA que cobre una tarifa transparente. Por lo general, se trata de una tarifa por empleado por mes (PEPM). Esto evita que le cobren porcentajes no divulgados de los ahorros obtenidos en las reclamaciones. Algunos TPA sí se quedan con un porcentaje de sus ahorros, así que pregunte sobre esto desde el principio.

Cómo encaja el apoyo de un TPA en una estrategia de beneficios para empleados

El apoyo administrativo para su plan de seguro de salud colectivo afecta su eficiencia y su carga de trabajo. Elegir la estructura adecuada del plan puede influir en el control de costos, la flexibilidad y la experiencia de los empleados. Los modelos respaldados por un TPA pueden ser adecuados para los empleadores que buscan alternativas a los planes tradicionales totalmente asegurados. La orientación de un corredor es importante al comparar modelos administrativos, estructuras de financiamiento y su idoneidad a largo plazo. Ahí es donde Primary Care Insurance Solutions puede ayudar. Ayudamos a pequeñas empresas en todo Houston a gestionar su plan. Si necesita seguro de salud colectivo en Houston, podemos ayudarle.

Reflexiones finales sobre cómo elegir la estructura adecuada para la administración de beneficios

Un TPA puede desempeñar un papel importante para ayudar a los empleadores a gestionar de manera más eficaz los planes de salud autofinanciados y ASO. Si bien la estructura adecuada depende del tamaño, los objetivos, el presupuesto y las necesidades administrativas de su empresa, comprender claramente cómo encajan los TPA en el panorama general puede facilitar la comparación de opciones con confianza. Comuníquese con nuestro equipo para hablar sobre qué opciones son las mejores para su empresa.