¿Por qué mis medicamentos recetados a veces son más baratos sin seguro?

Imagine esto: Usted gasta cientos de dólares al mes en su seguro de salud. Su médico le receta un medicamento que estabiliza su presión arterial. Cuando llega a la farmacia de su elección, el farmacéutico le informa que, con su seguro, el medicamento le costará $150 por un suministro de apenas un mes. Usted pregunta: “¿Cuánto costaría sin el copago de mi seguro?” Le dan un precio que equivale a la mitad de lo que le cobrarían con su seguro. ¿Cómo sucede esto? Lamentablemente, la respuesta no es sencilla. Los medicamentos recetados son un asunto complejo que, para muchas personas, puede ser una cuestión de vida o muerte. Pero vale la pena analizar este fenómeno.

Cómo funcionan los costos de los medicamentos recetados

Los medicamentos recetados pasan por un proceso de investigación riguroso y costoso antes de llegar al mercado. El proceso comienza con el “descubrimiento de fármacos”, cuando un investigador identifica un nuevo compuesto químico que presenta beneficios potenciales. Luego, se presenta ante la FDA una solicitud para probar el medicamento en animales. Una vez aprobada, comienzan las pruebas en animales y, si se descubren beneficios y se garantiza la seguridad, empiezan los ensayos clínicos en seres humanos. Como puede imaginar, este es un proceso costoso. La mayoría de las compañías farmacéuticas gastan millones para lograr que la FDA apruebe sus medicamentos. Sin embargo, el hecho de que la FDA apruebe un medicamento no garantiza que tenga éxito. A diferencia de otros negocios, la industria de los medicamentos recetados tiene otra barrera de entrada: las compañías de seguros. Los fabricantes farmacéuticos deben negociar los precios de los medicamentos con las compañías de seguros. Esto modifica drásticamente los costos.

Los precios se basan en el valor percibido en el mercado

El valor percibido de un medicamento determina su precio. El precio no se basa en el esfuerzo dedicado a descubrir y luego fabricar el medicamento. En cambio, se basa en tres componentes:

1. A cuántos pacientes puede tratar el medicamento
2. Qué medicamentos similares existen en el mercado
3. Cómo puede el medicamento mejorar la vida de un paciente

Es responsabilidad de la compañía de seguros negociar precios más bajos para los clientes. Sin embargo, en ciertos casos, las compañías de seguros no tienen el poder para negociar un precio más bajo debido al valor del medicamento. Si puede salvar vidas, es el único medicamento disponible para tratar una enfermedad o solo se utiliza para un grupo selecto de personas, pierden la batalla. No obstante, esto es apenas la mitad de la batalla. La otra parte de la ecuación ocurre cuando su compañía de seguros encarece sus medicamentos recetados.

Cuando su medicamento recetado es más caro con seguro

La situación que planteamos al principio no es poco común. De hecho, ocurre todos los días en todo Texas. Los consumidores acuden a surtir sus recetas, solo para pagar un copago fijo exigido por su compañía de seguros y pagar más de lo que pagarían en efectivo. Una práctica conocida como recuperación es una de las razones por las que usted podría pagar más con seguro. Si tiene un copago fijo para sus medicamentos recetados, independientemente del precio en efectivo, algunas compañías de seguros exigen que las farmacias envíen la diferencia entre lo que cobran al consumidor y lo que las aseguradoras acuerdan reembolsar a las farmacias. La otra variable son los administradores de beneficios farmacéuticos. Estos profesionales negocian con los fabricantes de medicamentos para conseguir mejores precios para los consumidores, especialmente en el caso de los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos a menudo no reciben el mismo trato. Cuando se negocian los precios de los medicamentos genéricos, se hace en grandes volúmenes, lo que significa que usted no obtendrá un descuento en todos los medicamentos genéricos disponibles. ¿A qué conduce esto? A medicamentos con precios distintos según la compañía de seguros. Y la frustración no termina allí. Descifrar cuánto cuestan los medicamentos es una tarea casi imposible.

Los costos de los medicamentos recetados son de todo menos transparentes

Al fin y al cabo, a las compañías farmacéuticas no les conviene explicar con claridad cuánto cuestan sus medicamentos. Incluso si usted pudiera determinar exactamente cuánto cuesta un medicamento, no podría saber cuánto pagan otras personas por el mismo medicamento. Dado que cada compañía de seguros tiene el poder para negociar los costos de los medicamentos, otra compañía podría pagar la mitad por una pastilla por la que una compañía paga $750.

Cambios en la legislación sobre medicamentos recetados

En el pasado, se prohibía a los farmacéuticos informar a los consumidores si el precio en efectivo de los medicamentos recetados era más bajo. Sin embargo, conforme a la nueva legislación, eso ya no es así. La legislación aprobada por el Congreso eliminó la orden de silencio impuesta a los farmacéuticos. Ahora pueden revelarle los secretos de los precios de los medicamentos. Si un medicamento es más caro con su seguro, pueden decírselo y ofrecerle una solución diferente, como pagar en efectivo. Técnicamente, la ley no entra en vigor sino hasta el 1 de enero de 2020, pero, una vez que lo haga, se podrá revelar el precio en efectivo de los medicamentos. Esto le brinda más opciones. La primera, evidentemente, es preguntarle a su farmacéutico si puede pagar menos al hacerlo en efectivo. Su farmacéutico también podría ofrecerle esa información por iniciativa propia. La conclusión es que la legislación ha hecho posible que usted reduzca los costos de los medicamentos recetados al pagar en efectivo en lugar de usar su seguro si existe una opción de menor costo. Pero antes de sumarse a la tendencia de pagar en efectivo por los medicamentos recetados, considere algunas de las desventajas de hacerlo.

El lado oscuro de pagar en efectivo

Pagar en efectivo conlleva algunos riesgos y desventajas. Entre ellos se encuentran los siguientes:

• Los riesgos de la superposición de medicamentos.

Las compañías de seguros colaboran con su farmacia para asegurarse de que usted no tome un medicamento que interactúe con otro. Si paga en efectivo, su farmacéutico no tendrá a mano su lista de medicamentos. Esto podría representar un problema grave si usted no tiene cuidado.

• Los medicamentos que compre no se contabilizarán para alcanzar su deducible.

Si paga sus medicamentos en efectivo, tenga en cuenta que esos medicamentos no se contabilizarán para alcanzar el deducible de su seguro. En cambio, pagará por ellos sin acercarse en absoluto a alcanzar ese molesto deducible. Si para usted vale la pena, siga pagando en efectivo, pero no olvide este importante detalle.

• Los precios fluctuarán

Cuando paga sus medicamentos en efectivo, los precios varían de un mes a otro. Así que, aunque podría obtener un descuento un mes, el costo de su medicamento recetado podría dispararse al mes siguiente.

Trabaje con un proveedor de beneficios para obtener el mejor asesoramiento

Si no sabe con certeza cómo reducir los costos de sus medicamentos recetados o si debería pagar en efectivo, considere trabajar con el equipo de Primary Care Insurance Solutions. Podemos ayudarle a navegar por las complejas aguas de los medicamentos recetados y las reclamaciones de seguros.