Sus empleados tienen seguro médico. Programan un procedimiento de rutina. Semanas después, usted recibe por correo una factura confusa. Tiene cargos inesperados y usted no sabe qué hacer. No se trata de un error: podría ser codificación ascendente. La codificación ascendente es una forma de fraude en la facturación médica que a menudo pasa desapercibida. Y puede costar discretamente miles de dólares cada año a las pequeñas empresas y a sus empleados. En esta publicación, explicaremos qué es la codificación ascendente, por qué ocurre, cómo le afecta y qué puede hacer al respecto.
¿Qué es la codificación ascendente en la facturación médica?
La codificación ascendente ocurre cuando un proveedor de atención médica factura un procedimiento o servicio más costoso que el que realmente se realizó. Es una manera de aumentar el reembolso de la compañía de seguros, incluso cuando el servicio real fue rutinario o menos complejo.
Por ejemplo, una colonoscopia sencilla podría facturarse como un procedimiento quirúrgico con servicios adicionales innecesarios. Un chequeo breve podría codificarse como una consulta prolongada. Estos cambios pueden aumentar drásticamente el costo de la atención, lo que genera mayores gastos de bolsillo para sus empleados y primas más altas para su empresa.
Vea qué debe —y qué no debe— aparecer en su estado de cuenta del seguro ¿Por qué los médicos y los centros quirúrgicos recurren a la codificación ascendente?
La mayoría de los proveedores de atención médica son honestos, pero la codificación ascendente es cada vez más común en ciertos entornos. Se ha descubierto que centros quirúrgicos, clínicas ambulatorias e incluso algunos consultorios médicos utilizan códigos de facturación de mayor costo para maximizar los pagos de los seguros. ¿Por qué? Más dinero. La codificación ascendente puede generar ingresos considerablemente mayores para los proveedores, especialmente cuando los procedimientos se facturan con tarifas de nivel hospitalario. Este tipo de fraude en la atención médica impone la carga a su aseguradora y, en última instancia, al plan de salud grupal de su empresa.
Conozca cómo su tipo de deducible afecta los gastos de bolsillo y los códigos de facturación. Ejemplos de fraude y cobros excesivos en la facturación médica
El fraude no siempre es evidente. Puede incluir:
- Facturar servicios no prestados
- Utilizar códigos de facturación correspondientes a procedimientos más complejos
- Desglosar servicios para cobrar por separado conceptos que deberían agruparse
Imagine que su empleado se somete a un procedimiento ambulatorio estándar. Usted revisa la Explicación de Beneficios (EOB) y los códigos indican un tratamiento más intensivo que el que se realizó. Esa es una señal de alerta. Y ocurre con mayor frecuencia de lo que la mayoría de las personas cree.
Explore las tendencias nacionales del fraude en la atención médica. Cómo detectar la codificación ascendente en su Explicación de Beneficios (EOB)
Cada paciente asegurado recibe una EOB después de recibir atención. Pero la mayoría de las personas no sabe qué está viendo. Así puede revisarla: Verifique los códigos de los procedimientos y compárelos con lo que el proveedor indicó que se realizó. Busque servicios duplicados o descripciones imprecisas Cuestione los cargos que parezcan no estar relacionados o que sean excesivamente costosos Este sencillo paso puede detectar errores de facturación a tiempo. Aquí encontrará una útil
descripción general de cómo funcionan las EOB.
Qué hacer si sospecha que existe codificación ascendente o facturación excesiva
Si algo parece incorrecto, lo mejor es tomar medidas. Aquí tiene una guía paso a paso para hacerlo.
Paso 1. Llame al proveedor y pídale que le explique el cargo.
Paso 2. Solicite una factura corregida si es necesario.
Paso 3. Comuníquese con el departamento de fraude de su compañía de seguros.
Paso 4. Notifique a su corredor o agente, especialmente si observa un patrón.
Es común que los propietarios de pequeñas empresas desconozcan cualquier caso de codificación ascendente médica. Sin embargo, usted no se da cuenta de cuánto poder tiene para detectar estos errores y corregirlos. Seguir los pasos anteriores le ofrece la mejor oportunidad de evitar que estos problemas acumulen facturas elevadas para su empresa.
Cómo puede ayudarle su corredor a detectar el fraude en la facturación
Un buen corredor de seguros no está allí únicamente para ayudarle a elegir un plan. Puede ayudarle a enseñar a sus empleados cómo entender y leer las EOB, identificar patrones de facturación sospechosos y dar seguimiento con las aseguradoras y los proveedores para resolver discrepancias. Este es el tipo de apoyo que ofrecemos a nuestros clientes. Proteger tanto su presupuesto como el bienestar financiero de sus empleados es nuestra principal prioridad. Sin embargo, es importante que se comunique con un corredor que comprenda plenamente el mercado en el que usted opera. Nosotros somos ese negocio. Hemos ayudado a nuestros clientes en Houston durante más de 25 años y con gusto le ayudaremos a detectar cualquier problema en su facturación médica.
Reflexiones finales: No permita que la codificación ascendente médica quede sin revisar
Incluso si tiene seguro, el fraude en la facturación puede costarle dinero. La codificación ascendente genera primas infladas, deducibles más altos y empleados confundidos. Pero usted no está indefenso. Comience por revisar sus EOB, haga preguntas y trabaje con un corredor que vaya más allá de la selección del plan. ¿Le preocupa que usted o sus empleados puedan estar recibiendo cobros excesivos? Permítanos revisar sus reclamaciones y ayudarle a entender su plan.
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