¿Qué es un documento “wrap” de ERISA y en qué se diferencia de un documento de plan normal?
Publicado por Maschino, Hudelson & Associates el 08/26/2011 Conforme a las regulaciones de ERISA, es obligatorio que los planes de salud grupales cuenten con un plan documentado y proporcionen una descripción resumida del plan…
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Publicado por Maschino, Hudelson & Associates el 08/26/2011
Conforme a las regulaciones de ERISA, es obligatorio que los planes de salud grupales cuenten con un plan documentado y proporcionen una descripción resumida del plan (SPD) a los participantes cuando se inscriben en el plan o en otros momentos aplicables. El documento del plan sirve como instrumento rector para que el administrador del plan lo gestione eficazmente. En cambio, la SPD sirve como medio para comunicar a los participantes detalles importantes del plan, incluidos los criterios de elegibilidad, el financiamiento, las contribuciones y los beneficios. Aunque el documento del plan y la SPD deben coincidir en cuanto a su contenido, son documentos distintos y ERISA exige cada uno de ellos por separado.
ERISA asigna la responsabilidad de cumplir con los requisitos del documento del plan y de la SPD al administrador del plan, que normalmente es el empleador. Con respecto a la SPD, los planes totalmente asegurados pueden pensar que pueden basarse en el contrato, la póliza o el folleto del certificado de la aseguradora (en conjunto, los certificados) con el patrocinador del plan para satisfacer el requisito de la SPD. Sin embargo, aunque los certificados de la aseguradora pueden contener gran parte de la información que debe incluirse en la SPD, es poco probable que la mayoría de los certificados, por sí solos, satisfagan el requisito de la SPD.
El empleador puede contratar a la aseguradora o a un administrador externo (TPA) para proporcionar la SPD. Sin embargo, a menos que la aseguradora o el TPA hayan sido designados como administrador del plan (e incluso entonces no está del todo claro), el empleador, en su calidad de administrador del plan, sigue siendo responsable si la aseguradora o el TPA no proporcionan una SPD adecuada. Aunque una aseguradora o un TPA que se comprometa contractualmente a proporcionar las SPD y/o a convertirse en “administrador del plan” puede ser responsable ante el empleador conforme al derecho contractual si no lo hace, el empleador seguirá siendo responsable conforme a ERISA por el incumplimiento de la aseguradora o del TPA. Un administrador del plan puede redactar una SPD por su cuenta o contratar a una entidad externa para que le ayude.
Con frecuencia, junto con los certificados de la aseguradora, el administrador del plan utilizará un documento “wrap”, lo que básicamente significa que el empleador tomará el certificado de la aseguradora y añadirá (o “envolverá”) al certificado todo el lenguaje requerido por ERISA (y cualquier elemento adicional necesario).
Existen dos clasificaciones de documentos wrap. La primera se conoce como documento mega-wrap, que cumple dos funciones. El propósito principal del documento mega-wrap es incorporar el lenguaje esencial de ERISA en torno al certificado de cobertura de una aseguradora. Además, el documento mega-wrap combina numerosos planes patrocinados por el empleador en un único plan integral. La razón principal por la que un empleador puede optar por consolidar varios planes en uno solo es simplificar la presentación de su Formulario 5500. Los empleadores más grandes con varios planes separados sujetos a la obligación de presentación tendrían que presentar varios Formularios 5500. Sin embargo, si optan por utilizar un documento mega-wrap para fusionar estos planes en uno solo, únicamente tendrían que presentar un Formulario 5500. No obstante, hay otros factores que deben considerarse al utilizar un documento mega-wrap. Si un empleador tiene cerca de 100 participantes en uno o más planes, puede optar por no consolidarlos en un solo plan, ya que esto daría lugar a la obligación de presentar un Formulario 5500 para un plan que, de otro modo, no requeriría dicha presentación.
Otro aspecto que debe considerarse al utilizar documentos mega-wrap es la relación con HIPAA. Los planes totalmente asegurados no están sujetos a varias de las obligaciones de privacidad y seguridad de HIPAA. Sin embargo, si el patrocinador de un plan decide fusionar un plan totalmente asegurado con un plan autofinanciado mediante un documento mega-wrap, el patrocinador tendría que cumplir con todos los requisitos de HIPAA para todos sus planes, incluidos los planes totalmente asegurados que normalmente tendrían algunas exenciones.
La segunda categoría de documento wrap tiene como finalidad incorporar el lenguaje necesario de ERISA en torno a una póliza o un plan específicos. Un cliente con cobertura totalmente asegurada que utilice este documento en particular únicamente tendría la intención de incorporar la terminología de ERISA relativa a un certificado de cobertura relacionado con servicios médicos, dentales, de la vista, por discapacidad o de vida. Los proveedores de seguros suelen incorporar las disposiciones sobre cobertura exigidas por el estado, pero es posible que no incluyan sistemáticamente los requisitos federales obligatorios de ERISA. Dependiendo de la situación en la que el plan incluya varios beneficios que deban agruparse, tanto un documento wrap como uno mega-wrap pueden resultar ventajosos.
Según la información proporcionada, aunque los contratos, las pólizas y los folletos de certificados de las aseguradoras pueden servir como el documento escrito que describe el plan, estos documentos normalmente no contienen el lenguaje necesario de ERISA ni los detalles específicos del plan. En tales casos, será necesario incluir un documento wrap o un documento mega-wrap para garantizar el cumplimiento de los requisitos de ERISA relativos al documento escrito del plan y a la descripción resumida del plan (SPD).
